Por qué lo llaman cribado cuando quieren decir “¿cómo estás?”

por Clara Benedicto y Marta Carmona

 

“All screening programmes do harm, some do good as well”

JA Muir Gray

 

Acudimos puntuales a sus pantallas para transmitirles nuestro desasosiego ante una de esas iniciativas que pueden ver brotar en su entorno de trabajo, quizá incluso acompañadas de aplausos, ya-era-horas o menos-mal-que-por-fin-hacemos-algo-con-este-temas. El año pasado se publicaron las nuevas recomendaciones de la US Preventive Services Task Force aconsejando realizar cribado (oportunista) de depresión en Atención Primaria. Las guías fueron en seguida secundadas por la American Academy of Family Medicine y flanqueadas por el enésimo artículo sobre enfermedades infradiagnosticadas en AP (casi nunca llevados a cabo por profesionales de este nivel asistencial).  Con un grado de recomendación B (alta certeza de que el beneficio neto es moderado, o  existe certeza moderada de que el beneficio neto es de moderado a sustancial) se propone utilizar escalas como la PHQ, HADS (hospitalaria) o GDS en ancianos, en adultos que acudan por cualquier motivo a consulta, y ofrecer a los que puntúen por encima de un umbral determinado un tratamiento consistente en antidepresivos, psicoterapia (cognitivo-conductual) o ambos. Afirma además que los daños derivados del screening son pequeños o inexistentes.

 

Aparentemente la depresión está infradiagnosticada en Atención Primaria, aunque esto se determina fundamentalmente en estudios transversales o de corto recorrido mientras otros que continúan el seguimiento sugieren que los casos acaban emergiendo (en especial los más graves) mientras que muchos acaban remitiendo sin ninguna intervención sanitaria (en especial los leves y moderados). Estos últimos son, además, el grupo en el que la eficacia de los antidepresivos es similar al placebo y están más expuestos a yatrogenia, por lo que resulta poco probable que merezca la pena tratar. Encontramos por ejemplo estudios naturalistas más cercanos a la práctica clínica en los que no se aprecian diferencias a un año entre tratados y no tratados, por lo que no parece que los casos no diagnosticados sufran serias consecuencias. O un estudio de cohortes con seguimiento a 3 años de más de 34.000 pacientes diagnosticadxs según el DSM-IV en el que el diagnóstico era un pobre predictor de la necesidad de tratamiento, ya que casi la mitad no se había tratado y al final del seguimiento había dejado de reunir criterios de enfermedad mental. Por tanto, se generan dudas más que razonables sobre si es verdad que infradiagnosticamos, y sobre si esto tiene que cambiar.

 

Por otra parte, una Atención Primaria donde exista longitudinalidad (esa entelequia) implica un cupo de personas asignadas, conociéndose bien a muchas de ellas, y un barrio y unos contextos culturales y socioeconómicos que también son familiares. No es así en muchos centros donde se realizan los estudios de cribado, fundamentalmente en UK y US, donde no tiene por qué existir el concepto de cupo o la relación de conocimiento mutuo entre profesional y población. Dada la importancia de la vivencia, las causas y los contextos en la salud mental, llama la atención que frente a la variabilidad de los diagnósticos, una concordancia baja entre unx médicx de familia y una escala diagnóstica se interprete sistemáticamente como incapacidad o ignorancia del primero. Pero no sólo genera dudas el introducir otra herramienta (más) que uniformiza hasta lo artificial la experiencia personal y clínica, que no está validada para un cribado poblacional (se presentan 3 o 4 escalas distintas que cada estudio usa a su criterio), y presenta como objetiva una medición cuantitativa que varía según el punto de corte que se establezca. También la validez de escalas y pruebas experimentales en contextos clínicos se ha puesto en cuestión más de una vez, incluso en temas menos resbaladizos que la salud mental. De entre las muchas respuestas críticas a estas recomendaciones, otros estudios sugieren sustituir la escala por dos simples preguntas (basadas en ánimo deprimido y anhedonia) y nosotras planteamos si no sería mejor interesarse poblacionalmente por cómo están nuestros pacientes (esto está ya inventado y se llama bio-psico-social) en lugar de preocuparnos por etiquetarlos.

 

Por si fuera poco nos cuesta mucho aceptar que los daños derivados del screening sean “pequeños o inexistentes”. Dar un diagnóstico supone dibujar un marco interpretativo alrededor del síntoma que puede generar estigma, infantilización de la población, desplazamiento de la responsabilidad de los problemas socioeconómicos y medicalización del sufrimiento; así como efectos secundarios tanto de la psicoterapia como de los psicofármacos que vienen de la mano del diagnóstico. Porque, si no es para tratar, ¿para qué queremos diagnosticar precozmente?

 

“Tratar”. Aquí nos encontramos con otro frente incómodo. La prevalencia de la depresión se multiplicó por 1000 tras la aparición de los ISRSs. Aunque esas moléculas estaban conceptualizadas como un tratamiento resultaron ser un instrumento francamente efectivo de diseminación del diagnóstico. Al igual que Foucault sostiene que son los sistemas jurídicos los que producen aquellos sujetos a los que dicen representar, de pronto el tratamiento de la depresión produce la patología que pretendía tratar. Hasta la aparición de los ISRSs los tratamientos indicados para la depresión implicaban una serie de efectos adversos de gravedad no desdeñable, que a la luz de las décadas parecían contener esa producción diagnóstica. Durante esa época la entidad nosológica de la melancolía suponía un misterio y motivo de enardecido debate para todos lxs psicopatólogxs. Imposible de encuadrar de forma clara en las psicosis o las neurosis, la extrema gravedad que solían alcanzar los síntomas, el nivel de deterioro psicosocial asociado y la frecuente concomitancia de ideación delirante respaldaban la apuesta por su idiosincrasia psicótica. Esa discusión resulta implanteable ante la presentación habitual del síndrome ansioso-depresivo. La melancolía, si la buscamos en el actual diagnóstico de depresión psicótica, mantiene una prevalencia análoga a la que tenía antes de la irrupción de los ISRSs en la maquinaria diagnóstico-discursiva. El constructo ansioso-depresivo llamado hace escasas décadas tristeza, tribulaciones, desdicha o aflicción prolifera en todos los niveles de atención clínica, sin que tengamos nada claro que la calidad de vida de quienes reciben ese diagnóstico mejore gracias a ello.

 

Ante un tratamiento que hace proliferar la enfermedad en vez de paliarla/contenerla cabría preguntarse ¿sólo hay más diagnóstico o la sociedad ha cambiado suficiente como para que se produzca más melancolía que en décadas previas? Como se postula para el TDAH, quizá ambas opciones sean correctas. Ahora bien, el discurso en torno al sufrimiento personal en las épocas previas a la proliferación diagnóstica del síndrome ansioso-depresivo distaba de ser idóneo. Desde la culpabilización valle-de-lágrimas, a la privatización de toda discordancia con lo establecido la-ropa-sucia-se-lava-en-casa, la normatividad castrante basada en el honor y el patriarcado veinte-años-sin-color-ni-celebraciones-por-la-muerte-de-un-padre, numerosos mecanismos asumidos por la comunidad para manejo de ese sufrimiento han perpetuado durante siglos el dolor y la incapacidad para la toma de elecciones vitales.

 

Así, la problemática derivada del sobrediagnóstico, fundamentalmente por la iatrogenia química pero también por el discurso biocomercial, es clara pero ¿hay alguna forma de negar la asunción “sufrimiento = desequilibrio neuroquímico” en el cerebro sin invocar los discursos anteriores? Y más importante, ¿quién debe decidir qué discurso se escoge para comprender el sufrimiento propio? La producción científica basada en hipótesis neuroquímicas nunca confirmadas pero publicitadas como realidad férrea es extremadamente poco ética. Ahora bien, si un paciente, fuera del discurso serotonínico, hace un relato de su malestar asimilándolo a una entidad nosológica, a un proceso anómalo y lesivo a combatir de forma frontal, ¿a quién corresponde validar o no esa elección? Por otra parte, en una sociedad asentada sobre una máquina que de forma inexorable convierte en producto de consumo cada elemento vital, ¿tenemos alguna responsabilidad en evitar que salud y sufrimiento mentales se conviertan también en productos de consumo? En este contexto, ¿qué significado político tiene diagnosticar depresión? Y, volviendo al origen, ¿qué significado político tiene buscar de forma activa un diagnóstico cuando el sujeto no ha escogido ese discurso?

 

Cribar a la población que acude a la consulta es enfocar una luz a sus pies para ver de qué lado de una línea están. Pero cuando la línea que traza la frontera entre lo terrenal y lo sanitario, lo normal y lo patológico, no se trata de un gold standard analítico/de imagen, sino de un cambiante (y expansivo) consenso de expertos con manifiestos conflictos de interés, usarla como divisor parece poco objetivo. Además, mirando a los pies dejamos fuera de foco el contexto sociofamiliar y el camino por el que la persona llega a nuestra consulta. ¿Podemos decir que está deprimida Ana, madre separada de dos hijas, que lleva 4 años en paro, acaba de recibir la notificación de desahucio y no puede dormir por la angustia? ¿O lo llamamos pobreza, soledad, injusticia social o miedo? La forma de nombrar tiene valor performativo y condiciona nuestras decisiones y expectativas, por lo que no es lo mismo usar un código Z que un diagnóstico psiquiátrico. Muy probablemente uno nos conducirá a realizar una escucha empática, devolver lo reactivo de los síntomas y animar a que busque soluciones en otro sitio (y probablemente a plantearnos nuestras decisiones como votantes, consumidoras, ciudadanas) y el otro a proponer psicoterapia, fármacos, o ambas.

 

A la vez, desde el ejercicio técnico estamos contribuyendo a la construcción de una única forma de legitimar el sufrimiento: categorizarlo como enfermedad, como entidad medible y demostrable por un instrumento infalible como es la ilusión social que se construye en torno a la ciencia médica. Tras la expresión “tengo una depresión de caballo” se esconden multitud de mandatos sociales. Qué reacciones son las apropiadas y cuáles no según cada situación, cuál es el salvoconducto para llorar en público, para no ir a trabajar, para reclamar cuidado o para escoger aislamiento. El diagnóstico, que intramuros de la consulta pretende marcar un retorno a un estado saludable se convierte en un manual de buen comportamiento para damas y caballeros, como los ha habido en todas las épocas. Más allá de la eficacia de los abordajes, el diagnóstico tiene una utilidad indiscutible, eso sí, justificar la adjudicación de incapacidades laborales transitorias y permanentes, que eximan al/la trabajadorx de acudir a su puesto de trabajo sin, a priori, sufrir represalias por ello. La utilidad de esta posibilidad es innegable para todo aquel que pretenda asumir que el trabajo es desempeñado por personas. Ahora bien, esto nos llevaría a la eterna pregunta: ¿es el/la médicx quien tiene que legitimar ese sufrimiento? ¿Validarlo en torno a escalas que comparen las repercusiones somáticas de cada unx en situación de adversidad? ¿Es el criterio clínico, basado en datos supuestamente objetivos como las ideas de culpa, el deseo de suicidarse, la capacidad de dormir y/o comer, etc el único o el más apropiado para designar quién debe estar exento de trabajar debido a su sufrimiento psíquico? Volveremos a este punto en próximos artículos, pero esa discusión escapa a la intención de este texto, ya que ni siquiera nos centramos en aquellos diagnósticos que tienen esa potencial utilidad de proteger a unx trabajadorx en un momento de desbordamiento, sino en aquellos que se buscan de forma proactiva.

 

Que utilizando un cribado instauremos estos diagnósticos basados en unos síntomas concretos minimiza la incómoda incertidumbre de ambas partes, pero también aniquila la subjetividad, sin tener en cuenta las conceptualizaciones de la salud-enfermedad ni sus expectativas. El sufrimiento se convierte en algo sobrevenido, intolerable y anormal sobre lo que hay que intervenir, en lugar de acogerlo y darle un sentido dentro de la narrativa propia de la paciente. El saber médico, su lenguaje y su aparato de pensamiento colonizan entonces los saberes, lenguajes y pensamientos que construyen la comunidad.

 

Así pues, nos resistimos. Centrar la atención en el cribado no sólo supone un riesgo de medicalizar el sufrimiento y hacer daño. También distrae nuestra atención de lo que pasa a nuestro alrededor (el patriarcado, el individualismo, el biologicismo, la pobreza, la desigualdad) construyendo un presente de alivio sintomático y planicie emocional en el que la respuesta no es la resistencia, sino la resignación.r