Municipalismo y salud: el lado débil de la cuerda.
por Vicky López y Javier Padilla.
Los municipios tienen que ser agentes centrales en las políticas de salud porque están más pegados a la realidad de la gente. Los municipalismos deben saber enarbolar iniciativas de salud en todas las políticas. El lugar idóneo para realizar unas políticas de salud basadas en determinantes es el ámbito de lo local porque es desde donde parte todo lo demás. El derecho a la salud pasa, indefectiblemente por el derecho a la ciudad.
Estas son algunas de las frases que pueden aparecer al hablar de políticas e iniciativas de salud en el ámbito de lo local. Sin embargo, la realidad material de los municipios en España en estos años es mucho más compleja que cualquier eslogan. La expropiación de competencias gracias a la actual regulación de las entidades locales, así como otros factores de ahogo a su capacidad para desarrollar políticas propias y distintas -especial mención merece la limitación a la tasa de reposición, que merma las plantillas de trabajadores y trabajadoras municipales e incentiva la contratación de servicios con entidades privadas, así como la regla de gasto y otras tantas joyas que limitan el presupuesto año tras año y nos obligan a destinarlo al pago de la deuda-, suponen un techo que ha dejado de ser de cristal para convertirse en hormigón.
Decía Eduardo Galeano que lo único que se construye desde arriba son los pozos, y esto es algo que se materializa como real cuando se trata del ámbito de la salud. En general, las políticas de salud se caracterizan por una notable verticalidad y un sentido desde arriba hacia abajo; por un lado, esto ocurre porque la tecnificación de todo lo que tiene que ver con la salud ha supuesto una concentración de saberes y poderes por parte de las élites técnicas, que son quienes miden las necesidades -o determinan cuáles son-, diseñan los programas, las políticas y las implementan; por otro lado, esta verticalidad ocurre también por un tema de escala; en el ámbito de lo político, durante los años de expansión de las instituciones públicas en nuestro país, la salud quedó identificado con la sanidad, y ésta siempre ha sido un asunto de instituciones de rango mayor: el Estado y las Comunidades Autónomas. Conseguir la conversión de estructuras de gran escala en ámbitos de participación y construcción de abajo a arriba es complicado, especialmente cuando todo camina hacia la verticalización desde arriba y la tecnificación de todo.
Sin embargo, hay esperanza. Paralelamente a la construcción material de políticas de salud muy tecnificadas, poco participadas, muy verticales y de gran escala, se ha ido construyendo cierta conciencia colectiva de la importancia de la visión de salud en todas las políticas públicas; esta difusión de la salud en las políticas de urbanismo, medio ambiente, empleo, igualdad u organización del territorio supone una interpelación a la creación de desarrollos de la salud más allá de lo sanitario y, sobre todo, mucho más allá de lo vertical.
El ayuntamiento de Madrid con sus medidas anticontaminación, el ayuntamiento de Barcelona con sus políticas sobre vivienda, la apuesta por la energías renovables del Ayuntamiento de Cádiz, las políticas municipales de bicicleta de Sevilla,…, son ejemplos de que las entidades municipales tienen mucho que decir en el ámbito de desarrollar políticas que mejoren la salud de las personas más allá del ámbito de lo sanitario.
Entonces, ¿qué quiere decir eso de municipalizar la salud? Rescatamos palabras de algo que escribimos hace unos años a este respecto:
Existe un discurso bastante predominante dentro de la política sanitaria que dice que los ayuntamientos no tienen competencias en salud; esto es una consecuencia directa de haber reducido la salud a lo sanitario y lo sanitario a lo meramente asistencial. Introducir una visión de desigualdades sociales en salud en todas las políticas, conseguir que la ciudad sea saludable en su diseño urbanístico, crear entornos en los que la población pueda participar y desarrollar hábitos de vida saludables en unas condiciones de vida mejores, gozar de espacios de socialización para mejorar las redes de cuidados, tomar las riendas de las decisiones que pueden afectar a nuestra salud y la de nuestras personas más cercanas. Todo eso es municipalizar la salud; tomar las decisiones políticas que generen acciones de modo que, con un conocimiento cercano del territorio y una participación directa de la población, consigan que sea la gente la que pueda marcar la agenda y mover el volante de las políticas que afectan a lo más inmediato de sus vidas y su salud.
El municipalismo entendido como práctica política y no sólo como ámbito de actuación, convierte los territorios en los escenarios sobre los que democratizar la salud, en los que hacer política desde lo cotidiano. Una oportunidad incomparable para recuperar ese concepto de salud expropiado y construir uno común basado en lo colectivo, replantear prioridades y virar hacia modelos de desarrollo basados en la vida y no en lo monetario (es evidente la relación entre la economía feminista y la construcción de salud en todas las políticas) y, sobre de todo, de bajar hacia lo micro para construir lo macro. Como lienzos de todo esto, encontramos calles, barrios, plazas… en los que dibujar salud y deconstruir sociedades. Experiencias de mapeos colectivos, urbanismo feminista, metodologías participativas, bancos de tiempo, procesos de dinamización locales… que se proyectan más tarde en presupuestos participativos, cartografías críticas, ciudades de los cuidados, escuelas de participación o auditorías de la deuda. Salud desde lo pequeño para construir el todo. Políticas que desbordan la institución, a partir de las resistencias, construyendo salud aún sin nombrarla.