Si quieres Atención Primaria, díselo en los presupuestos.

Hace unas semanas el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó los datos de gasto sanitario público correspondientes a la serie 2002-2015 (datos de gasto consolidado, es decir, el que se ha realizado realmente, no el que aparece en los presupuestos cuando estos se confeccionan y aprueban). Juan Simó («La atención primaria en la UCI«) y Sergio Minué («La ‘apuesta’ de Andalucía por la Atención Primaria«) han escrito un par de análisis muy recomendables al respecto.

 

En el año 2015 el gasto sanitario público volvió a crecer y lo hizo por encima del incremento del Producto Interior Bruto (PIB), reforzando la tendencia que podemos ver en la gráfica y que se da desde hace más de una década, según la cual en años de expansión económica el gasto sanitario crece por encima de las variaciones del PIB y en años de contracción económica decrece de forma más intensa de lo que decrece el PIB, sucedienco esto con un año de decalaje… es decir, tenemos un gasto sanitario público que funciona de manera procíclica y con ligero retraso.

 

 

El gasto sanitario público no mostraba una cifra claramenteo positiva (además del tímido 0.3% de 2014) desde 2009, año a partir del cual la crisis económica se dejó sentir en el gasto sanitario. La pregunta que cabría hacerse al ver esto es si la estructura del gasto sanitario de 2009 es igual a la de ahora y los recortes han sido homogéneos… Sabemos que no es así; en el periodo 2009-2015 el gasto hospitalario apenas ha bajado, llegándose a incrementar en un 5% al final de la serie con respecto a 2009, mientras que el gasto en Atención Primaria ha aído en torno a un 12% y el de salud pública ha perdido casi 1 de cada 4 euros que recibía en 2009.

Si echamos un ojo a la clasificación funcional vemos cómo la pérdida de financiación ha sido generalizada salvo para un ámbito… cuando en épocas de crisis se recorta todo menos una cosa es de suponer que esa cosa se el verdadero eje del sistema, lo que verdaderamente lo caracteriza y lo que supone el centro de los intereses políticos, gestores y sanitarios… pues bien, en nuestro Sistema Nacional de Salud el eje del sistema es la atención hospitalaria.

 

 

En 2009 el gasto hospitalario representaba el 57.1% del gasto sanitario público, mientras que el gasto en atención primaria era del 14.4%; en 2015, el gasto hospitalario representa el 63.6% y el de atención primaria el 13.4%, porcentaje este último que no ha parado de bajar año tras año desde 2008.

 

¿Quiere decir eso que en el hospital se nada en la abundancia? ¿que los servicios hospitalarios gozan de una gran salud y que pueden contratar a gente a espuertas para desarrollar su trabajo?

 

Bueno, la estadística de gasto sanitario público tiene una trampa, y es que el gasto farmacéutico hospitalario se computa como «gasto hospitalario», mientras que el gasto farmacéutico ambulatorio (hospitalario y de atención primaria) se computa como «farmacia». A nuestro parecer, el problema del gasto hospitalario frente al gasto en Atención Primaria es un poco más complejo que la comparación aséptica de cuantías presupuestarias.

 

En la siguiente gráfica hemos querido representar la variación del gasto sanitario a nivel hospitalario, atención primaria, salud pública y docencia MIR junto con la evolución del gasto en personal en cada uno de esos sectores, utilizando el año 2009 como año base.

 

 

Como lectura de esta gráfica se nos ocurren algunos aspectos importantes:

 

• La docencia MIR: solo hay algo que haya crecido más durante los años de la crisis que el gasto hospitalario: el gasto en docencia MIR. Además, en este último año el gasto en médicxs en formación ha bajado, lo cual podría llevarnos a pensar que en momentos de restricción económica el sistema se ha volcado en hacer que la mano de obra fuera esencialmente la de lxs médicxs residentes mientras que cuando ha tenido algo más de músculo económico ha decidido que ya podía volver a dar paso a la contratación de médicxs especialistas. Lo comentamos en un texto el año pasado, el último quinquenio ha supuesto una precarización (sí, lxs médicxs residentes son médicxs en formación y generalmente bastante precarixs) y un incremento en la dependencia del sistema sanitario de lxs médicxs residentes… justo lo contrario de lo que deberías ser.
• El gasto total y el gasto en personal han evolucionado de forma similar en el caso de la docencia MIR y en el caso de la Atención Primaria, sin embargo existe una gran diferencia -por motivos opuestos- en atención hospitalaria y en salud pública… ¿a qué se puede deber?
  • El gasto en salud pública ha caído hasta mínimos ridículos recortando poco su gasto en personal, dejando la representatividad de sus consumos intermedios en una ridiculez. Esto básicamente se traduce en una cosa: actividades de salud pública desprovistas de recursos.
  • Por otro lado, el gasto hospitalario ha crecido muy por encima de la evolución del gasto en personal, lo cual refleja una cosa: el hospital es el centro de la innovación tecnológica y medicamentosa.
• Si miramos los datos de la encuesta de gasto público (sin procesar, según están publicados por el Ministerio), podemos ver que el % de gasto que suponía el gasto de personal en el hospital era de un 62.6% en 2009 y de un 56.1% en 2015, mientras que en atención primaria apenas ha variado (87.0% en 2009 y 87.2% en 2015).
• Es decir, cuando hablamos del periodo 2009-2015 estamos hablando de un periodo de reestructuración del gasto con el fortalecimiento del hospital como el centro de acumulación de capital y tecnologías y la atención primaria como el centro del lugar donde hacer cosas sin medios más allá de los humanos.
• El recorte en personal en el periodo 2009-2015 ha sido más acusado en atención primaria (donde su tecnología fundamental es la persona) que en atención hospitalaria (donde se está sufriendo un desplazamiento del factor trabajo por el factor capital-tecnologías); en 2009, por cada euro gastado en personal en atención primaria se gastaban 2.6 en atención hospitalaria; esa relación es ahora de 1:2.8 en favor del gasto en personal hospitalario.

A día de hoy, la mayoría de las innovaciones diagnósticas y terapéuticas se implantan en el medio hospitalario, las innovaciones de gestión también se desarrollan en el ámbito hospitalario (y cuando incluyen a la atención primaria lo hacen con un componente notable de fagocitosis, no de integración en igualdad de condiciones). Lo que en su momento fueron innovaciones y ya son tratamientos o herramientas diagnósticas muy establecidas se resisten a dejar el ámbito hospitalario (las resistencias desde atención especializada a la expansión de la ecografía en el ámbito de la atención primaria o los esfuerzos inútiles de alguna Comunidad Autónoma por trasladar el manejo del paciente estable con VIH a la atención primaria son dos casos paradigmáticos); si a esto unimos que el hospital es visto por muchxs gestorxs como una forma de incrementar el control público -y de gasto- sobre algunas prestaciones (el caso del paso de medicamentos de dispensación ambulatoria a medicamentos de dispensación hospitalaria), el problema cobra una magnitud importante.

 

No es solo un problema de gasto… actualmente, la distribución desigual del gasto sanitario entre hospital, atención primaria y salud pública es la expresión de una desigualdad de poder en el establecimiento de los procesos, las localizaciones de las prestaciones y el diseño del sistema en su totalidad. No tendría sentido cambiar de un año para otro el gasto en Atención Primaria y hacerlo llegar al 20% del gasto total si eso no se tradujera en una revolución de las formas de pensar el sistema sanitario y de distribuir el poder y la relevancia de los diferentes niveles asistenciales en el paso del paciente por el mismo.

 

La Atención Primaria no desaparecerá mañana, pero el periodo 2009-2015 ha dejado muy claro que su papel en el sistema sanitario actual es de comparsa de otro nivel asistencial que es donde realmente se juega el partido de pensar la sanidad del futuro.