Atención Primaria, ¿realmente la solución es más dinero?

Tras unos años desgajando lo que estaba suponiendo la crisis económica para el sistema sanitario y advirtiendo de que se estaba produciendo una acción dual consistente en I) una descapitalización generalizada del sistema sanitario público y II) una polarización en la distribución de importancias -y asignaciones presupuestarias- entre los diferentes niveles asistenciales.

 

Generalmente la respuesta que hemos dado a esta situación ha sido la de reclamar una mayor financiación general que permita llegar a los niveles de suficiencia financiera, pero exigiendo que se haga dotando de un mayor nivel presupuestario a la atención primaria (y ahí ya entran diversas cifras en juego de cuánto debería suponer el presupuesto de Atención Primaria como porcentaje del presupuesto total y que, como casi siempre, son cifras con baja base empírica y más base simbólica).

 

Sin embargo, y aunque tenemos claro que es necesario dotar de presupuestos los discursos de palmadita en la espalda para la atención primaria, queremos hacernos algunas preguntas: ¿es la insuficiencia presupuestaria el problema más acuciante de la Atención Primaria? ¿Qué se puede lograr con un incremento significativo de la dotación presupuestaria de la Atención Primaria? ¿Qué papel juegan los déficits de reconocimiento y representación en la situación actual de la Atención Primaria? y, por último, si tuviéramos que elegir, ¿el problema mayor de la Atención Primaria es de redistribución -presupuesto- o de reconocimiento?

 

Atención Primaria y la suficiencia presupuestaria.

 

Que la Atención Primaria es el lugar donde nadie quiere invertir es algo que no tiene mucho de opinable. Probablemente  Juan Simó y Sergio Minué sean dos de las personas que mejor han ilustrado esta insuficiencia presupuestaria, así como algunos de los foros de Atención Primaria (el catalán y el andaluz) surgidos para la defensa de la misma y cuyos diagnósticos y propuestas de acción han supuesto un cambio en el panorama actual -y una transición clara de la protesta a la propuesta-.

 

En esta página publicamos hace unos meses un texto llamado «Si quieres Atención Primaria díselo en los presupuestos» ilustrado con esta gráfica

 

Parece claro que la Atención Primaria no importa a nivel presupuestario, pero si queremos hilar un poco más fino de jugar todo nuestro argumentario al hospitalocentrismo debemos echar un ojo a la siguiente gráfica, donde las líneas continuas representan a las unidades globales de gasto y las discontinuas a sus equivalentes en gasto de personal.

 

 

Podemos ver que, mientras el gasto en personal en atención primaria ha caído de forma similar al gasto total (entre otras cosas porque supone una importante cantidad del gasto total, su peso en el total es elevado), en el gasto hospitalario es diferente, habiéndose incrementado el gasto total pero habiendo disminuido el gasto en personal. Es decir, el hospital está sufriendo un proceso de desplazamiento de la importancia de las personas que trabajan en él para que ese espacio lo copen otros gastos (farmacéutico y de nuevas tecnologías, principalmente). Podríamos decir que la temida sustitución de trabajadores por robots tiene un correlato sanitario según el cual lo tecnológico (en general, ya sea en forma de medicamento biológico o de aparataje de hemodinámica) sustituye, en lo que a recursos se refiere, a lo humano.

 

Este proceso de deshumanización (no en el significado de moda, sino en el de ausencia de humanos) golpearía de forma preferente al nivel asistencial que tiene en su herramienta principal a la persona trabajadora dotada de un mínimo nivel de complementos tecnológicos: la Atención Primaria.

 

¿Para qué nos cuentas esto si estábamos hablando de dineros? Pues sencillamente porque este problema de fondo no se soluciona dotando a la atención primaria de un 15-20-25% del gasto sanitario, sino que ese incremento presupuestario deberá ser la consecuencia de I) una revalorización del factor humano y II) una centralidad de la Atención Primaria en el funcionamiento de los procesos y las tomas de decisiones en la sanidad.

 

Entonces, ¿qué hay más allá de aumentar los presupuestos?

 

En este post partimos de la base de que la Atención Primaria atraviesa una crisis (que no es una crisis coyuntural, sino que es un problema crónico -aka característica-) de reconocimiento, y que esta es previa e incluye a la crisis de redistribución presupuestaria. Obviamente esto no es una movida que se nos ocurra a nosotros, sino que extrapolamos algunas de las cosas que Nancy Fraser explica magistralmente en «De la redistribución al reconocimiento«.

 

Fraser argumenta que hay dos esferas fundamentales en el ámbito de las injusticias: la injusticia socioeconómica, arraigada en la estructura económico-política de la sociedad y vinculada a la explotación, la desigualdad y la privación, y la injusticia cultural o simbólica, que incluyen la dominación cultural, la falta de reconocimiento y la falta de respeto. El primer tipo de injusticias requiere de soluciones político-económicas, mientras que el segundo tipo de soluciones culturales o simbólicas. La mayoría de los problemas de justicia no se dan solamente en uno de los dos ámbitos, el de distribución o el de reconocimiento, y requerirán acciones en ambas dimensiones, pero sí que uno de ellos puede ser dominante respecto al otro.

 

Más allá de que este marco de Fraser sirve a la perfección para analizar las desigualdades sociales en salud y la evolución de sus contenidos en las últimas décadas, podemos utilizar algunos de sus elementos para la situación actual del sistema sanitario y la Atención Primaria.

 

El problema de la Atención Primaria no es solo económico, de marginación presupuestaria, sino que esta marginación es el reflejo de una falta total de reconocimiento de su papel en el sistema sanitario: la Atención Primaria no importa a la hora de pensar el presente o el futuro del sistema sanitario, y como tal no hay que dotarla de nuevas funciones (que van asumiéndose desde dispositivos creados ad hoc) ni de nuevos roles profesionales o desarrollar los existentes.

 

¿Entonces dices que esto no se arregla con más presupuesto?

 

Recientemente la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad nombró a los nuevos miembros del Consejo Asesor de Sanidad, esto es, las personas que se encargan de aconsejar, asesorar y marcar en cierto modo la guía de las políticas que el ministerio debería implantar. Los nombres recogidos en este nombramiento son los de profesionales de larga experiencia y los de personas pertenecientes a importantes lobbies empresariales del ámbito de las tecnologías sanitarias, la sanidad privada y las mutuas aseguradoras. Ni rastro de la salud pública, del conocimiento experto ciudadano o de la atención primaria en ese Consejo Asesor. Ningún referente sobre desarrollo de las estrategias de Salud en Todas las Políticas pero sí un alto directivo de una empresa de tecnologías sanitarias. Lo normal. A quién se otorga el papel de asesor puede determinar la dirección de las políticas en las que seas asesorado, a la vez que refleja aquellos sectores de los que te has olvidado porque no pintan nada. Esto no se arregla con más presupuesto.

 

Hace unos meses el actual Director General de Asistencia Sanitaria del Servicio Madrileño de Salud, César Pascual, decía lo siguiente:

 

César Pascual decía eso cuando era gerente de un hospital, no sabemos si ahora, conocidas de primera mano las barreras que la primera línea política pone a los deseos y palabras, repetiría lo mismo. La frase es contundente: «Si esto no se estuviera grabando, diría que Atención Primaria tiene que desaparecer». Y luego una serie de matizaciones que vienen a decir que lo que importa es la integración sanitaria que, curiosamente, nunca implica que lo que desaparezca sea el nivel asistencial de la Atención Hospitalaria. Esto tampoco se arregla con más presupuesto.

 

Como comenta Nancy Fraser, ante dilemas en el eje redistribución-reconocimiento se pueden plantear respuestas de dos tipos: de afirmación y de transformación:

«Mientras las soluciones afirmativas de reconocimiento tienden a promover las diferenciaciones de los grupos existentes, las soluciones transformadoras de reconocimiento se inclinan por desestabilizarlas a largo plazo con el fin de dejar espacio a futuros reagrupamientos.» (Nancy Fraser)

 

César Pascual tiene claro que sus políticas de transformación ante los problemas de reconocimiento de la Atención Primaria pasan por su disolución (y entrega de armas) y, probablemente, por la creación de un dispositivo que sirva de filtro para que los pacientes no lleguen a la asistencia subespecializada de forma desordenada y que sirva, sobre todo, para ejercer un cierto control del gasto.

 

Ante estas iniciativas y acciones de falta de reconocimiento, dominación «cultural» asistencial y falta de respeto hacia la Atención Primaria cabe responder con políticas de reconocimiento, que pueden ser afirmativas o transformadoras. A continuación ponemos un ejemplo de algunas de esas medidas que podrían ser útiles para, tanto en el ámbito de la redistribución como en el del reconocimiento, ayudar a mejorar la situación de la Atención Primaria, sin quedarnos solamente en pedir incrementos presupuestarios.

 

	Afirmación	Transformación
Redistribución	Incremento de las partidas presupuestarias de Atención Primaria, fijación de suelos de financiación, aumento salarial diferencial en Atención Primaria, incremento del número de profesionales en Atención Primaria.	Reforma de la financiación de modo que la asignación de los hospitales dependa en parte de los resultados que ofrezcan a los centros de salud, Integración presupuestaria centrada en Atención Primaria y remuneración vinculada a la derivación AtPrimaria-AtHospitalaria dirigida por los médicos de familia / pediatras de atención primaria, y no por libre elección o designación territorial.
Reconocimiento	Campañas de promoción de la medicina de familia y la enfermería de familia de cara a la elección de plazas de residentes, campañas de promoción de la atención primaria dirigidas a la población general, promoción del liderazgo por parte de profesionales de Atención Primaria en las iniciativas de coordinación interniveles.	Deconstrucción de los niveles asistenciales e integración funcional basada en la Atención Primaria; asistencia subespecializada dependiente funcional, organizativa y presupuestariamente del nivel asistencial de Atención Primaria; incorporación de la comunidad en la dirección de los servicios de salud y estratificación de la toma de decisiones desde lo más colectivo (comunidad, salud pública, servicios de proximidad – atención primaria-, asistencia subespecializada).

 

Para concluir. ¿Más presupuesto o más reconocimiento?

 

Ambas, pero siendo conscientes de que será imposible obtener mejoras en la Atención Primaria si no se producen grandes medidas de reconocimiento de este nivel asistencial. Más presupuesto de forma urgente para lograr la suficiencia financiera, más políticas de reconocimiento para impulsar la atención primaria, más presupuesto posteriormente para dar apoyo a la nueva situación devenida de esas políticas de reconocimiento.