Cuando la sanidad no llega: la huida del sensacionalismo.

por Javier Padilla

Hay muchos temas que se cruzan en torno a los aspectos más tristes de la crisis del COVID-19 en la Comunidad de Madrid. Las órdenes de no trasladar a personas mayores muy dependientes a centros hospitalarios si estaban enfermas, el uso de la capacidad de restituir la calidad de vida para poder ingresar en las Unidades de Cuidados Intensivos, la situación general de las residencias de personas mayores o con alguna discapacidad,…

En este cúmulo de problemas entrecruzados, en ocasiones se mezclan conceptos que son frecuentes en la práctica clínica habitual pero que rara vez se tratan en el debate público general. Por ello, hace tiempo que tendríamos que estar diferenciando muy bien entre dos conceptos: las decisiones de racionamiento (por ejemplo, la gente cuyo ingreso en UCI o en planta se desestimó por no haber recursos disponibles pero que, en otras circunstancias, habría sido candidata a dicho ingreso) y las decisiones de futilidad (la gente a la que se negó un ingreso o una técnica terapéutica porque su situación clínica no lo indicaba, y cuya realización podría haber supuesto, incluso, un acto de mala práctica clínica, de ensañamiento terapéutico y haber atentado contra la dignidad de la persona al final de la vida). 

Las decisiones de racionamiento nadie querría que tuvieran que tomarse y su existencia recae en dos factores fundamentales: I) los recursos existentes y II) la necesidad de utilizar esos recursos de manera equitativa y eficiente, esto es, de manera justa. Los recursos existentes se ven determinados por la atención que se haya prestado en los años previos al desarrollo y mantenimiento de las infraestructuras, al tipo de sistema sanitario o a la presupuestación del mismo. La necesidad de usar los recursos de manera justa se ve sustentada principalmente en el principio bioético de justicia pero, más allá, en la materialización de los valores sociales que deciden qué aspectos han de priorizarse en la distribución de recursos públicos, tanto en situación de crisis como en periodos de calma.

En este marco es donde aterrizan sucesos como el de las directrices de no trasladar a personas mayores dependientes a centros hospitalarios o las los criterios de racionamiento de la asistencia en función de métricas relacionadas con la esperanza de vida, la capacidad para restituir la salud o los años de vida ajustados por calidad.

El problema con las órdenes que indicaban que no se derivara a pacientes mayores no radica tanto en la denegación de ingreso de personas mayores con cuadros no susceptibles de ser tratados de manera agresiva, sino con la alternativa: residencias con poco personal y con una infraestructura y medios que no son compatibles con brindar unos cuidados adecuados para el final de la vida o, en el caso de que este no llegue, de tratar un cuadro de infección respiratoria en pacientes en los que el protagonismo es de los cuidados y el alivio, y no de la curación. El problema mayúsculo no es que una persona mayor con deterioro de su salud en situación basal no ingrese en un centro hospitalario, sino que la alternativa ofrecida no sea capaz de dar respuesta a las necesidades más básicas en materia de cuidado, acompañamiento y dignidad. No se trata de priorizar entre curación y cuidados, sino de saber que quienes no pueden optar a una opción curativa, han de poder tener una asistencia paliativa y de cuidados acorde al mejor de los estándares.

En relación esto, en un artículo que co-escribí con Borja Barragué decíamos lo siguiente:

“La priorización de pacientes en virtud de los recursos existentes y de la capacidad del sistema para aumentar esos recursos en un corto periodo de tiempo ha de hacerse dentro de un marco de total garantía del acompañamiento y tratamiento, dentro de lo clínicamente posible y deseable, para los pacientes que no son priorizados en el uso de un respirador o en la ocupación de una cama de UCI. En tiempos de emergencia sanitaria, la generalización de acciones de priorización de recursos no ha de hacer que las obligaciones más básicas del sistema sanitario, relacionadas con el acompañamiento y el cuidado de los pacientes, queden relegadas.”

Las residencias han sido tratadas como un no-lugar en el que las personas se veían despojadas de derechos sanitarios (la Atención Primaria, en muchas Comunidades Autónomas -especialmente en Madrid y Cataluña, por lo que conozco-, no ha desempeñado la labor que le correspondería aquí; esto no ha sido tanto por dejación profesional sino por una estructura que no considera a estas personas como miembros de pleno derecho, sino como residentes en un lugar en el que no molestan y no consumen más servicios que los que ya existen entre esas paredes). Ahora, en época de crisis, no podemos pretender resolver con la sanitarización de los cuidados, problemas estructurales que se originan en otros ámbitos de la sociedad (la desigualdad de género y la centralidad de la economía extractiva, entre otros), pero sí tenemos que ser capaces de preparar esas residencias para que la situación de desprotección no vuelva a repetirse, especialmente en el corto plazo, hasta que tengamos condiciones para darnos el debate necesario en torno a las formas de cuidado de las personas mayores y más dependientes.

Por otro lado, y mirando de forma más directa a las prácticas de priorización del sistema sanitario, es un error pensar que estas solo se dan en el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos y las plantas de hospitalización. En un artículo recientemente publicado en AMF, hablábamos de cómo la “medicina basada en las existencias” suscitaba la necesidad de un marco ético de apoyo a la toma de decisiones también en Atención Primaria y otros ámbitos de especial cercanía a lo comunitario; lugares donde el marco utilitarista no es el preferente (como puede serlo en una UCI), y donde es necesario una ética hegemónica basada en otros principios.

Señalar con el dedo a los profesionales que han de tomar decisiones de este tipo (de racionamiento) en un contexto similar al de la medicina de guerra, con un enorme desajuste entre la demanda de asistencia y la capacidad para prestarla, por un lado invisibiliza el marco de recursos en el que se ha dado esa decisión, y por otro lado sitúa al profesional sanitario en un rol de juez que dictamina quién vive y quien muere, obviando el marco ético en el que se desarrolla esa decisión y el sufrimiento de distrés moral que se da en muchos profesionales -especialmente en Unidades de cuidados Intensivos-.

Los debates sobre qué criterios han de imperar en las decisiones de racionamiento han de incluir al conjunto de la población, pero ha de ser de forma sosegada, y no a golpe de titular sensacionalista que obvie la realidad de la práctica clínica y la situación más-de-víctima-que-de-verdugo de quien toma las decisiones en última instancia. Retomando palabras del artículo de Agenda Pública antes citado:

Por último, es preciso resaltar que el establecimiento de los criterios comentados en este análisis no es algo que competa exclusivamente a los profesionales sanitarios que toman decisiones a pie de cama, sino que ha de ser visto como un proceso en el que reflejar la visión y valores de los miembros de la sociedad. En palabras del filósofo Sridhar Venkatapuram: “Si hay que tomar decisiones sobre las vidas de quién se va a salvar primero, o qué otros bienes socialmente valorados deben protegerse, la justicia exige que haya deliberación pública, o como lo llaman los filósofos, el ‘requisito de publicidad’”.

Durante las peores semanas de la crisis epidémica, latía una cierta sensación de que algo mejor podía salir de esto. Una transformación de las residencias de personas mayores y dependientes, un reforzamiento de la Atención Primaria, un blindaje de los servicios públicos,… Sin embargo, cada vez parece más claro que los momentos de shock solo sirven para afianzar las dinámicas que reman a favor de una hegemonía previamente establecida, especialmente si ese shock se produce en el seno de una nueva crisis económica que hace que las restricciones presupuestarias impongan la necesidad de priorizar entre lo que dijimos querer y lo que tenemos que financiar.

Se acabaron los aplausos y pasamos a los dedos acusadores. Mientras tanto, la amenaza de un incremento en la demanda social de una vida más medicalizada, una muerte más encarnizada y una medicina más defensiva toma fuerza. Trabajar para que esto no se afiance será, más que nunca, tan necesario como difícil.