El confinamiento como martillo

por Javier Padilla

“Cuando solo tienes un martillo, todo te parecen clavos”.

¿Suben los contagios? Confinamiento domiciliario para frenar la curva. ¿Bajan los contagios? Confinamiento domiciliario para acelerar la bajada. ¿Viene la navidad? Confinamiento domiciliario para llegar con las mejores cifras. ¿Aparece una nueva variante del virus? Confinamiento domiciliario para evitar su expansión.

En un artículo que publicamos en noviembre decíamos lo siguiente:

“Todo aquello que no se pudo hacer en marzo por falta de conocimiento y tiempo no puede volver a negarse en nombre de la improvisación y la falta de tiempo, especialmente porque ahora sí sabemos que existen escalones intermedios que transitar. La manida frase de “solo ha servido el confinamiento estricto” niega la posibilidad de estrategias efectivas intermedias y, además, invisibiliza los efectos negativos de un confinamiento de ese tipo, que son importantes y no solo a nivel económico, sino incluso mayores en el ámbito de la salud.”

Confinamiento, o el arte de no significar nada

En septiembre decíamos “septiembre no es marzo”, en referencia a la necesidad de usar nuevos marcos de actuación para hacer frente al virus. Estamos cerca de poder decir “marzo (2021) no es marzo (2020)”, sin que hayamos transitado de marco. La necesidad de que cada ola tenga un nuevo paquete innovador de medidas con las que impactar-ilusionar-aleccionar a la población acaba llevando a los gobernantes al muro del confinamiento domiciliario como única opción.

Más allá de que, en el momento, nunca sabemos si el confinamiento domiciliario es la única opción (aunque sí sabemos que es la más efectiva en términos de parar la transmisión) y si otras alternativas serán efectivas, quería dedicar algunos párrafos a algunas consideraciones que me parecen relevantes ante la enésima reedición del “dejadnos encerrar a la gente en sus casas”.

La cara B de las medida de salud pública.

El virus se frena no contagiando a otras personas, y en un virus que se puede transmitir en fase asintomática y, sobre todo, presintomática, esto se consigue limitando nuestros contactos estrechos con otras personas. Esto lo tenemos claro. El extremo de “limitando nuestros contactos estrechos con otras personas” es el confinamiento domiciliario. Ahora, ¿es esto una acción que aglutina virtudes pero no defectos? ¿tenemos en cuenta los efectos adversos de esta medida o solo como una “cara B” no deseable pero que asumimos sin demasiado pesar?

Comentaba Mario Fontán en twitter que “Una de las cosas más complejas en epidemiología y Salud Pública (y en la vida en general) es ser capaz de entender cómo impactan los condicionantes de vida en la salud y en los posibles efectos perjudiciales de una medida de salud pública.” Esto señala a uno de los puntos más complejos de las medidas de salud pública: los costes no monetarios.

Toda medida de salud pública tiende a tener efectos positivos y negativos, y su adopción se realiza basándose en un balance favorable de ambos. El asunto clave es que, en muchas ocasiones, algunos de los efectos negativos pueden quedar invisibilizados por concentrarse en grupos concretos de población y no tener una repercusión poblacional en indicadores agregados. Este es el caso de los efectos negativos del confinamiento domiciliario.

El confinamiento domiciliario estricto ha demostrado ser efectivo a la hora de disminuir la transmisión del SARS-CoV-2 (y otros); sin embargo, este tipo de confinamiento estricto (como el realizado en marzo en España) también ha tenido un impacto negativo que aún está en estudio y que probablemente se haya cebado en mayor medida en la población con mayor necesidad de recepción de cuidados y mayor dificultad para la búsqueda activa de espacios de socialización (personas mayores, personas de todas las edades con trastorno mental grave,…).

¿Podemos evitar estos efectos adversos del confinamiento domiciliario a pesar de que la consigna sea la de no salir en casa salvo extrema necesidad? ¿Podemos exponernos a esa situación a pesar de no haber dado el paso de cerrar previamente la actividad económica no esencial? ¿Podemos mejorar las condiciones materiales de las personas para que confinarse no sea un sinónimo de empobrecerse? 

El inflacionismo confinador.

Las medidas planteadas para frenar el COVID-19 parecen oscilar entre las tibias recomendaciones o el confinamiento estricto, transitándose de una a otra con una rapidez pasmosa y con una falta alarmante de elementos relacionados con los cuidados de las personas vulnerables o con la reducción de los efectos adversos de las medidas realizadas para evitar el COVID-19. Además, esto se hace en un contexto mediático que aplaude a quien tiene las cosas muy claras, no duda y exige medidas duras y severas, generándose un círculo vicioso en el cual tomar decisiones no parece lo más sencillo.

Las voces visibles (mediáticamente) de la epidemiología y la salud pública no pueden ser señores que dicen siempre que hay que imponer medidas más severas, sea cual sea la situación, con poco lugar a la duda. Y de esto tiene responsabilidad quien coge el micrófono y trata de epatar con un nivel más elevado de coerción, pero también el medio de comunicación que sabe que logrará más clics un “los epidemiólogos dicen que hay que confinar todo durante al menos 15 días” que “plantean aumentar las medidas de freno a la actividad económica no esencial y el teletrabajo”.

La situación actual en España (y en gran parte de Europa) es crítica, y no se trata de infravalorar la gravedad de la misma (al contrario), sino de señalar si lo más adecuado es echar mano al confinamiento domiciliario como la-única-medida-posible, cuando se mantienen abiertos los bares, los gimnasios, las administraciones públicas no están en régimen de teletrabajo, las universidades realizan exámenes presenciales en aulas notablemente llenas, los transportes públicos no se refuerzan para aliviar las aglomeraciones o se actúa para garantizar la correcta ventilación en centros educativos y lugares de trabajo.

Además, como se preguntaba recientemente un artículo en El Confidencial, cabe indagar sobre la efectividad real de un nuevo confinamiento estricto; esto señala no tanto a la medida en sí, sino a la capacidad de la población para cumplirla de forma adecuada (y a la capacidad de las instituciones para hacerla cumplir, claro). En un artículo reciente publicado en BMJ, los autores intentan abordar el asunto del cumplimiento de las medidas y su relación con las condiciones que lo posibilitan. En el artículo afirman:

“Las tasas más bajas de adherencia al autoaislamiento sugieren, por lo tanto, que los problemas pueden tener menos que ver con la motivación psicológica que con la disponibilidad de recursos. Esto concuerda con los datos del primer confinamiento que muestran que los más desfavorecidos tenían seis veces más probabilidades de salir de casa y tres veces menos probabilidades de autoaislarse, pero que tenían la misma motivación que los más ricos para hacerlo. La no adherencia fue una cuestión de factibilidad, no psicología. También concuerda con el hecho de que en aquellos lugares donde se brinda apoyo para el autoaislamiento (como en Nueva York, donde las personas reciben dinero, alojamiento en hoteles, alimentos, apoyo en salud mental, incluso cuidado de mascotas) la adherencia llega al 95%.”

Llegamos a enero de 2021 en una situación en la que tanto los condicionantes materiales como los aspectos psicológicos que pueden influir en el seguimiento de las medidas de confinamiento están mucho más deteriorados. El desempleo o la precariedad, los problemas para abordar toda la carga de cuidados, los problemas de salud generados por el COVID o por la respuesta al COVID, la destrucción de lazos sociales de apoyo (en ocasiones, incluso, por el fallecimiento de personas cercanas) o, simplemente, el hartazgo y la sensación de que esto no tiene fin, pueden influir negativamente en la adherencia a las medidas que se planteen para contener la incidencia del COVID-19.

¿Quiere decir esto que, entonces, no hay que tomar medidas? En absoluto, lo que quiere decir es que esto también ha de ser incorporado a la toma de decisiones la perspectiva de que, si bien en el mes de marzo la distancia entre la medida y su cumplimiento no era algo que se tuviera en cuenta, ahora es imprescindible porque: I) se puede actuar sobre diferentes aspectos que aumenten dicho cumplimiento y II) las circunstancias hacen que concurran diversos factores que pueden hacer que ciertas medidas no sean tan efectivas como se pretende pero sí produzcan los efectos adversos que se derivan de ellas.

Toca evitar cualquier actividad prescindible, reforzar de forma segura los espacios de cuidados y elaborar medidas encaminadas a proteger a quienes más han cargado con los daños derivados del COVID-19, las personas vulnerables social y clínicamente -especialmente las mayores, y muy especialmente las que viven en residencias-. Esa no es la duda, la duda es cuál es la forma más efectiva, más segura y más equitativa.