Re(re)formando la Atención Primaria

por La Cabecera y Colectivo Silesia

La Atención Primaria está moviéndose en diferentes lugares de España, en respuesta a una situación crónica de inanición pero agudizada por las típicas ocurrencias pre-electorales que parecen acordarse de este nivel asistencial de forma improvisada y notablemente ignorante (efecto de quien parece planificar desde fuera). Escribimos este documento desde nuestra posición de médicxs jóvenes en una fase más o menos proximal de ese camino que nos han vendido entre la precariedad y la estabilidad-basada-en-trienios, y lo hacemos tratando de abrir campos a otros grupos profesionales tan imprescindibles para la Atención Primaria como aquel en el que desempeñamos nuestro trabajo.

¿Cómo estamos?

La Atención Primaria Madrileña vive en una excepcionalidad permanente. En la mayoría de Centros de Salud el funcionamiento habitual es la supervivencia al límite, sin margen de maniobra posible. Cuando existe un aumento de frecuentación (en épocas predecibles como la temporada gripal) o un descenso de profesionales (en épocas vacacionales o por jubilaciones, también predecibles) se excede ese límite de lo razonable. Por diseño, durante una proporción importante del año la Atención Primaria funciona muy por encima de la capacidad de sus profesionales (y por tanto por encima de lo que sería seguro y beneficioso para sus pacientes).

Además, las progresivas desfinanciación y sobrecarga de trabajo nos han ido empujando a una situación en la que cada profesional está aisladx dentro de su consulta intentando a duras penas sostenerla, y donde las interacciones con el resto del equipo de AP y la población a la que atendemos se viven desde la defensa y la desconfianza.

¿Hacia dónde hay que cambiar?

La Atención Primaria vaga sin un rumbo claro a largo plazo, más allá del dogmático seguimiento de la libre elección y la accesibilidad más parecida a un supermercado de una gran cadena que a los principios clásicamente rectores de la Atención Primaria. No parecen existir unos valores fundamentales de la Atención Primaria por los que velar y que sirvan para garantizar que al seguirlos se caminará hacia la mejora de la salud de la población y las personas.

A continuación esbozamos las líneas que, basándonos en los principios fundamentales de la Atención Primaria enunciados por Barbara Starfield, consideramos deben guiar las necesarias reformas en Atención Primaria en los próximos años:

Orientación hacia la comunidad.

Ningún modelo de reforma de la Atención Primaria que olvide alguno de sus valores fundamentales podrá ser exitoso y sostenible. En el caso del modelo actual, es probable que la ausencia de la orientación comunitaria sea la más llamativa y notoria.

Orientarse a la comunidad no es solo introducir mecanismos cosméticos de participación y limitar la misma al paciente (con identidad de paciente), sino introducir los determinantes sociales de salud en la práctica clínica y en las prácticas de gestión, de modo que se trascienda el binomio centro de salud – paciente y se pase al barrio – comunidad como lugar donde quien participa como unx más es el centro de salud (y sus profesionales).

Autonomía de gestión y fomento de la polivalencia.

En las últimas décadas la práctica clínica del/ la médicx de familia ha variado notablemente introduciendo de forma constante nuevas prácticas y técnicas (casi siempre con un componente de tecnologización de la asistencia) que no se han acompañado ni de la autonomía de decisión correspondiente ni de innovaciones organizativas que permitieran maximizar la capacidad del profesional para gestionar los tiempos. Y todo esto sigue estando encuadrado en unas agendas rígidas con diseño preestablecido donde cada profesional tiene escaso margen para adaptar la organización a su contexto.  

Longitudinalidad y coordinación asistencial.

Si algún valor representa la identidad de la Atención Primaria de forma diferencial éste es la longitudinalidad y su papel central a lo largo del tiempo dentro del transitar del paciente por el sistema sanitario.

La longitudinalidad es un valor que en ocasiones puede ser complicado de manejar para unas instituciones públicas más acostumbradas a seguir la deriva social de la fragmentación de la asistencia e incluso para el profesional porque implica una cierta adecuación a los ritmos de la población y no a los propios.

Sin embargo, probablemente es la longitudinalidad la única que puede salvar a la Atención Primaria y mostrar lo necesario que resulta apostar por sus profesionales. Además, la coordinación con los diferentes niveles asistenciales desde la posición de acompañamiento protagónico que da la longitudinalidad debería potenciarse por todos los medios más allá de los voluntarismos de los profesionales de los diferentes niveles.

Accesibilidad y adecuación.

La accesibilidad, entendida como la capacidad de la población de poder encontrar asistencia adecuada a sus necesidades en tiempo, forma y coste, es una característica fundamental de la Atención Primaria. Sin embargo, su encuadre dentro de unas dinámicas sociales que imponen una dinámica del “aquí-y-ahora” mediante contactos superficiales ha hecho que se haya asemejado accesibilidad a inmediatez. Por ello tal vez sea preciso complementar este valor fundamental con el de “adecuación”, que retorne a los orígenes de la accesibilidad, que priorice la inmediatez de acceso en los casos en los que ésta sea precisa y potencie la reubicación en espacios más adecuados (y menos inmediatos) cuando no sea así.

Medidas para el cambio: nuestras 10 prioridades.

A continuación planteamos algunas de las medidas que consideramos fundamentales para abordar la Atención Primaria de la próxima década. Son medidas interdependientes y que para su correcto funcionamiento necesitan de la implantación de las demás, de modo que no son piezas sueltas que coger y aplicar dentro de un modelo que no sea fuertemente primarista y que se mueva hacia los valores previamente descritos.

• Aumento del presupuesto dedicado a la Atención Primaria:
  • Destinar un 25% del gasto sanitario público a Atención Primaria (sin contabilizar el gasto de farmacia).
  • Aumentar el presupuesto sanitario total hacia la convergencia en €/habitante en el corto plazo y en %PIB en el plazo de dos legislaturas.
  • Asignación priorizada de los recursos adaptada a criterios de edad, morbilidad, pacientes complejos e inmovilizados, nivel socioeconómico (incluyendo nivel de estudios, ocupación y variables de renta, de acuerdo con el indicador desarrollado en Cataluña para este mismo propósito), dispersión/ruralidad…
• Potenciar con hechos la centralidad de la Atención Primaria:
  • Ampliación de la cartera de pruebas diagnósticas para poder acceder a cualquiera desde Atención Primaria según indicaciones razonadas. Establecimiento de mecanismos de evaluación que permitan conocer si el uso de estas pruebas en un entorno de baja incidencia de enfermedad como es el de la población general sigue siendo eficaz, segura y eficiente gracias a la interpretación de las probabilidades pre-prueba por parte de lxs médicxs de familia.
  • Acabar con prácticas de puenteo y generación de sistemas asistenciales paralelos a la Atención Primaria como son la derivación a Atención Hospitalaria desde la propia Atención Hospitalaria o desde los Servicios de Urgencias.
  • Coordinación real y fluida con Atención Hospitalaria donde prime la autonomía de gestión por parte de los equipos de coordinación entre ambos niveles asistenciales, que se incluyan dentro de los objetivos de las diferentes unidades implicadas y que no se base en la formación y tutela por parte de las unidades hospitalarias hacia la Atención Primaria. La creación de figuras de referencia (mejor denominación que la de “especialista consultor”) que establezcan relación cercana con lxs profesionales del centro de salud debería ser imprescindible especialmente para aquellas especialidades con una mayor vinculación entre los diferentes niveles asistenciales.
  • Acceso bidireccional a los soportes informáticos hospitalarios y de unidades de apoyo con independencia de que no se trate del centro de referencia del centro sanitario en cuestión.

• Orientación del sistema sanitario a los determinantes sociales de la salud y las necesidades de la comunidad:
  • Incorporación de sistemas de monitorización y garantía de acceso, equidad y orientación de los servicios sanitarios a los determinantes sociales de la salud (raza/etnia, género, orientación sexual, riesgo de exclusión, …).
  • Orientación comunitaria de los Equipos de Atención Primaria, con procesos formativos y de dinamización de la misma apoyados por las instituciones públicas responsables.
  • Dotación de espacios y recursos específicos y flexibles en la agenda y en la jornada laboral para la realización de las actividades en y con la comunidad.
  • Integración en cartera de servicios y en la fijación de objetivos para los equipos de los centros de salud.
  • Favorecer la integración de miembros relevantes de la comunidad en la que está inserta el centro de salud dentro de órganos de participación y, sobre todo, toma de decisiones en relación con los objetivos y prácticas del centro de salud.

• Redefinición de la cartera de servicios como un consenso de mínimos de beneficio en salud contrastado.
  • Implantación de un programa continuo de eliminación de actividades sin evidencia o de escaso valor clínico y reubicación de los recursos (materiales y temporales) en actividades con un mayor valor añadido para el paciente y el sistema sanitario.
  • Establecimiento de un modelo de incentivos (económicos y no económicos) que no se vincule de forma tan cercana a la racionalización del gasto y se ligue más directamente a la realización y desempeño de actividades que aporten valor añadido a su población.

• Potenciación de lxs profesionales no médicxs del Equipo de Atención Primaria con progresivos protagonismo y asunción de responsabilidad (con apoyo y cobertura legal).  
  • Consideración preferente de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria para la asignación de plazas.
  • Recuperación de la vinculación de la dupla médicx-enfermerx de familia y comunidad en la atención a lxs pacientes, rota en parte por el fomento de los modelos de libre elección de profesionales; la libertad de elección se deberá ejercer en el ámbito de dicha dupla, sin que se pueda desvincular, para favorecer la coordinación y el trabajo conjunto entre ambxs profesionales.
  • Reconfiguración del papel de las unidades administrativas y de atención al usuario, vinculándolas a un trabajo más cercano tanto con lxs profesionales clínicos como con lxs pacientes, tomando los aspectos positivos de experiencias ya implantadas como la del centro de salud de La Chana (Granada) y que se pueden ver en los siguientes vídeos: 1, 2, 3.
  • Dotación adecuada y proporcional a las necesidades territoriales de profesionales de unidades de apoyo (trabajo social, odontología, fisioterapia…)

• Contratos dignos y estables que terminen con la precariedad y garanticen la longitudinalidad.
  • Cupos bien dimensionados valorando edad, complejidad, criterios socioeconómicos, de ruralidad o dispersión, que permitan una atención digna y equitativa sin perder competencia clínica.
  • Recuperación de la tasa de reposición del 100% y recuperación de los puestos perdidos por la disminución de la tasa de reposición en los años previos.
  • Hacia un futuro sin suplentes: la figura del suplente es probablemente uno de los mayores determinantes de limitación de las condiciones y derechos laborales en el ámbito de la medicina de familia a día de hoy. Aunque a corto plazo sea complicado hacer que desaparezca esta figura (basada en la obsoleta asunción de que es necesario pasar por la precariedad laboral para obtener en el futuro una estabilidad que cada vez se posterga más tiempo), es necesario ir pensando en los pasos que han de darse para que esto se produzca, por ello, proponemos y reclamamos:
    • Corto plazo: dotación presupuestaria a los centros de salud de los fondos suficientes y adecuados para la cobertura del total de las ausencias, así como dotación a los centros de salud de la autonomía de gestión necesaria para la modificación de la estructura de personal de modo que puedan hacer frente a las suplencias y ausencias del modo que vean más adecuado siempre que se cumplan unos criterios de estructura, proceso y resultados previamente pactados.
    • Medio-largo plazo: sobredimensionamiento de las plantillas con respecto a lo actualmente establecido de modo que en época de demanda media y no ausencias el exceso de plantilla pueda desempeñar tareas importantes pero no urgentes (investigación, programas complementarios,…) y que en época de alta demanda o aumento de las ausencias profesionales se puedan reajustar estas funciones.
    • Complemento: para dinamizar estos reajustes en la dimensión de las plantillas es posible que el modelo de concurso oposición actual sea insuficiente, obsoleto e incluso ficticio; sería necesario comenzar a pilotar y, en caso de éxito, implantar modelos abiertos y permanentes como el propuesto por Repullo.

• Autonomía de gestión de las agendas:
  • Pilotaje y progresiva implantación de agendas inteligentes.
  • Aumento del tiempo por paciente a un mínimo de 10-12 minutos, pudiendo adaptarse la duración a distintos tipos de acto (telefónica, no presencial, domicilio, técnicas) y según la complejidad y las estadísticas de tiempos en consultas previas.
  • Disminución del número de pacientes al día que actualmente se atiende, convirtiendo las agendas en virtud de un indicador que contemple el número de pacientes conjuntamente con su complejidad previsible (a priori, previa a la consulta), creando un tope diario para este indicador. Es decir, vincular el tope de trabajo diario no a una variable poco rica como “número de pacientes” sino a la conjunción de “número de pacientes” con su “complejidad”, que se vincularía mejor con la capacidad del profesional de atender una carga de trabajo determinada al aunar lo cuantitativo (número de pacientes) con lo cualitativo (su complejidad).

• Eliminación de burocracia innecesaria y adaptación de la inevitable (IT, receta…) para que interfiera lo mínimo imprescindible con el acto clínico.
  • Creación de la estructura legislativa necesaria para que las primeras 72h de ausencia por enfermedad sean justificadas por parte del propio paciente sin necesidad de que medie justificación por parte de un proveedor sanitario. Esta legislación deberá incorporar mecanismos de protección del trabajador para que las empresas no puedan utilizar estas autojustificaciones como medio de facilitar el despido de dichos trabajadores.
  • Racionalización de la historia clínica electrónica para minimizar los clicks y protocolos clínicamente innecesarios o irrelevantes, promoviendo y recogiendo en las adjudicaciones fases del diseño donde lxs usuarixs reales de los interfaces participen y den feedback al equipo técnico.

• Consideración de todas las actividades que se realizan fuera de la consulta: la asistencia no presencial y domiciliaria, y las no asistenciales (comunitaria, formación, docencia, tareas de coordinación…)
  • Espacios específicos en la agenda y en la jornada laboral.
  • Integración en cartera de servicios y en la fijación de objetivos para los equipos de los centros de salud.

• Papel central de la formación:
  • Formación continuada independiente y de calidad, incorporando programas de formación continuada de financiación pública y priorización de los cursos de dicho programa para su mejor baremación en las bolsas de trabajo.
  • Dar mayor peso al centro de salud y menor al hospital en la formación MIR, recuperando y fomentando el papel de lxs tutorxs como guías y planificadores del proceso formativo del MIR, incluyendo lugar y duración de las rotaciones y guardias.
  • Obligatoriedad de asignatura de Atención Primaria en las facultades de medicina

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