Desigualdades que nos enferman.
por Javier Padilla.
El papel de las condiciones sociales en el estado de salud de individuos y poblaciones es algo que nadie se atreve ya a negar. Que unas condiciones precarias de trabajo, vivir en una casa sin calefacción o en una zona sin zonas verdes y con abundancia de ruido está claro que es perjudicial para la salud.
Además, desde hace unos años ha cobrado importancia no solo la influencia sobre la salud de los determinantes sociales, sino también la influencia que tiene la existencia de desigualdades sociales. No solo la pobreza, la precariedad o la falta de acceso a una educación formal, sino el papel que tiene la existencia de que coexistan personas con sus necesidades cubiertas y otras sin ellas en una sociedad y si ello puede tener algún rol per se en el estado de salud de individuos y poblaciones. A esto, y al concepto de desigualdad en sí, es a lo que queremos dedicar unos párrafos a continuación.
Diferencias, desigualdades o inequidades. ¿Por qué tantas palabras para hablar de lo mismo?
Existen tres palabras muy frecuentemente utilizadas al hablar de desigualdades sociales (en general) en salud (en particular): diferencias, desigualdades e inequidades (que serían el correlato hispanoparlante de disparities, inequalities e inequities). Mientras que el término diferencias supone una descripción pretendidamente aséptica de las variaciones epidemiológicas de un u otro indicador,los conceptos desigualdad e inequidad introducen variaciones en las que lo político y lo moral toman parte. Según el informe Whitehead:
«El término inequidad tiene una dimensión moral y ética. Hace alusión a cuando las diferencias son innecesarias y evitables pero, además, también son consideradas injustas. De este modo, para describir una situación como inequitativa, la causa que la produce tiene que ser evaluada como injusta en el contexto social en el que se está desarrollando.»
Como comenta Therborn en «The killing fields of inequality«:
«En la era pre-moderna no existían las inequidades. Existían las diferencias , incluidas aquellas entre ricos y pobres , entre legisladores, nobleza, individuos libres y esclavos, así como existían las diferencias entre jóvenes y viejos, hombres y mujeres.»
Es decir, es la percepción de injusticia (sobre el concepto «justicia» también hablaremos por aquí próximamente) relacionada con la desigualdad lo que le confiere un carácter singular y nos exhorta (o debería) a la acción política para su erradicación.
En una ocasión leímos a Vicenç Navarro una afirmación muy apropiada para determinar el porqué de la preocupación terminológica en esta materia:
«El propósito de la ciencia es entender el mundo para cambiarlo y mejorarlo. Hablar de «disparities» es una mera descripción de las diferencias. Hablar de «inequalities» es hablar de una violación de las normas morales de igualdad entre seres humanos».
¿Es la desigualdad la que nos enferma?
Diferenciar si la relación entre desigualdad de renta y resultados en salud es causal o una mera asociación estadística es una de las cuestiones epidemiológicamente más interesantes de las últimas décadas. En 1996 Wilkinson planteó la hipótesis de que las sociedades más igualitarias son también las más saludables porque tienen mayores niveles de cohesión social y presentan mejores relaciones sociales; esta hipótesis, que marca un itinerario de causalidad, ha sido ampliamente discutida a lo largo de los años. [No podemos citar a Wilkinson y no enlazar su charla TED].
Si bien los denominados criterios de causalidad de Bradford Hill ni son técnicamente criterios ni deben ser utilizados como un listado de verificación, sí que pueden ser útiles para desbrozar el camino de la posible causalidad entre la desigualdad en la renta y los resultados en salud. Como señalan Pickett y Wilkinson en una reciente revisión, la bibliografía muestra que los criterios de secuencia temporal, plausabilidad biológica, consistencia y falta de explicación alternativa se soportan de forma muy fundamentada en la evidencia disponible; además, hipótesis como el incremento del estrés psicosocial en sociedades más desiguales sí que se ha confirmado a partir de hipótesis apriorísticas.
El camino de la causalidad entre desigualdad de renta y resultados en salud podría concebirse como se muestra en la siguiente figura:
De esta manera, y de forma coherente con otras hipótesis a caballo entre el salubrismo y la sociología, en su intento de trazar un camino que huya del determinismo social y de la deificación de la libertad individual de elección, se traza una cascada de condiciones directamente influidas por las situaciones de desigualdad generados en los determinantes sociales y económicos.
La desigualdad nos hace menos sanos, por ello cualquier planteamiento sobre políticas de salud que no considere la reducción y eliminación de las desigualdades sociales en salud no es más que seguir cavando una fosa que nos contiene a todos.
Nota: este artículo se complementa muy bien con el que publicamos Vicky López y yo sobre «Repercusiones de la pobreza en la salud de los individuos y las poblaciones» en la revista FMC.