Contra la libertad de elección (en sanidad).

por Javier Padilla

Los valores predominantes en las políticas públicas son algo que fluctúa con el paso de los años. Durante unos años primaba la accesibilidad, que perversamente devino en satisfacción y una subdivisión de esta que es la libertad de elección.

El concepto engancha. Que la gente elija libremente (hay que repetir la palabra libertad y sus derivados cada poco tiempo porque si no a alguien le puede dar por mirar debajo) en qué centro sanitario quiere ser atendida o incluso qué médico quiere que lo haga.

El problema es que un sistema que primaba la accesibilidad de la población al mismo (y viceversa) tuvo que organizarse con una base territorial que hiciera que los centros sanitarios no fueran cadenas de montaje edificadas en un polígono industrial despegadas de los lugares donde la gente vivía (algo que Ikea sí puede hacer sin problema), sino que se estableció una relación de identificación entre el territorio y el mapa de los centros sanitarios, tanto de los centros de atención primaria como de los centros periféricos de especialidades y centros hospitalarios.

Esa adscripción del mapa al territorio (de los centros sanitarios a los lugares donde vive la gente) tiene una desventaja fundamental a la hora de impulsar la libertad de elección, y es que el catálogo de libertades (¿habrá concepto más emetizante?) queda limitado a lo que tu área geográfica delimita. Es por ello que ahora lo que importa no es la coordinación asistencial, la integración con los servicios sociales o la participación en el entorno. No. Lo que importa es la libertad.

El encumbramiento de la libertad de elección no se ha hecho como una estrategia win-win en la que no existen valores en conflicto y todos acaban saliendo beneficiados. Existen dos aspectos, uno de fundamento y otro de funcionamiento que son los grandes damnificados por la hegemonía de la libertad de elección para todo, para todos y ante todo.

.

El problema fundamental: el compromiso entre libertad y equidad.

“We must face the fact that the preservation of individual freedom is incompatible with a full satisfaction of our views of distributive justice”.

Esto es, en palabras de F. A. von Hayek, el esbozo más honesto que podemos encontrar desde una perspectiva neoliberal de que existe un “trade-off” (esto es, un compromiso entre dos valores que no pueden crecer de forma simultánea) entre libertad individual y equidad (asumiendo la justicia distributiva como proxy de equidad).

La libertad de elección de centro/profesional/loquesea está diseñada poniendo en el centro del sistema sanitario a las personas que habitualmente tienen menos problemas para ejercer cualquiera de sus libertades, las que menos dependen de un fuerte tejido sociosanitario para abordar sus padecimientos y muy especialmente las que tienen contactos ocasionales con el sistema de salud (el paradigma de esto son las personas que van a pasar por procedimientos de moderada-baja complejidad, de corta duración o que quieran anteponer la rapidez a la continuidad en la asistencia).

La identificación de la libertad de elección sanitaria con los problemas de eficiencia y equidad no es una interpretación que nos dé por hacer de forma improvisada, sino que está en el centro de los debates sobre este tema. Un documento de revisión de la experiencia sueca sobre libertad de elección y de las experiencias internacionales al respecto, publicado en 2012, decía:

Los efectos positivos más frecuentemente citados en relación con la introducción de un sistema de libertad de elección son el fuerte papel de los pacientes, incrementos de la eficiencia y de la calidad. Las críticas negativas se han centrado principalmente en el riesgo de que se incrementen los costes y que haya una mayor desigualdad. (enlace al informe)

En dicho informe, además de reconocerse que eficiencia y equidad eran dos de los aspectos que centraban el debate sobre las políticas de libertad de elección en sanidad, se corroboraba que ni equidad ni eficiencia eran aspectos que se hubieran medido a la hora de evaluar dichas políticas.

En 2013 la Organización Mundial de la Salud publicó un informe acerca de cómo caminar hacia la sanidad universal por la vía de la justicia y la equidad; en uno de sus capítulos habla de los diferentes trade-off a la hora de tomar estas decisiones y cuáles debían evitarse. La mayoría de los trade-off son distintas expresiones del compromiso entre eficiencia y equidad, siendo especialmente aplicable a los temas de “libertad de elección vs justicia distributiva” uno que dice lo siguiente:

Trade-off inaceptable número III: Expandir la cobertura a los grupos más privilegiados antes de hacerlo con los más desfavorecidos cuando los costes  y los beneficios no difieran abismalmente. Esto incluye expandir la cobertura para aquellas personas que ya están cubiertas antes que a los grupos con baja cobertura.

El ejercicio de la libertad de elección en sanidad (y podríamos generalizar al ejercicio de cualquier libertad en cualquier ámbito) está íntimamente relacionado con la capacidad de control que el paciente tiene con su entorno, con la utilización de los diferentes medios (transporte a diferentes centros, capacidad de conocer distintos profesionales entre quienes elegir, dominio de la burocracia y los medios tecnológicos para el ejercicio de la libre elección,…) y la priorización de esta libre elección, en su aplicación dentro de los sistemas sanitarios que nos rodean (no en el diseño en condiciones ideales que se plasma en los “Planes Estratégicos” y demás metáforas autoperpetuadoras que rigen nuestro sistema), no es sino la creación de nuevos agujeros entre quienes van a la cabeza del sistema y quienes son arrastrados por él. [agujeros que, además, la población general no suele usar, como se ha planteado en más de un estudio]

.
El problema de funcionamiento: el territorio como punto de anclaje.

Libertad-eficiencia-individuo suelen conjugarse de manera opuesta a justicia-equidad-comunidad; de este modo, enarbolar la libertad de elección como una de las máximas necesidades del sistema sanitario (cosa que se hacía en el reciente pacto de investidura del PP y Ciudadanos) es apostar por la parte dominante de este conflicto.

En la Comunidad de Madrid hace muchos años que la libertad de elección está al frente de cualquier política sanitaria, y sus efectos sobre los colectivos que más necesitan del trinomio justicia-equidad-comunidad se han hecho ver. Nos basta con rescatar este párrafo publicado en el blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental en un artículo con 20 propuestas para recuperar la sanidad pública de Madrid, donde se relacionan la individualización (área única sanitaria), la eficiencia (la privatización y la creación de una contabilidad unificada como modo de entrada del mercado y la conversión de todo proceso en “procesos facturables) y la libertad (el área única que se crea para favorecer la libertad de elección), y ante ellas se contraponen la equidad, la coordinación, la comunidad y la participación.

7-Recuperar las áreas de salud. El área única ha sido un desastre y solo tenía como finalidad favorecer la privatización. De manera inmediata hay que volver a poner en funcionamiento las áreas sanitarias con la previa planificación, integración y organización de la atención sanitaria. Hay que orientar la organización hacia modelos de coordinación entre los niveles sanitarios. Reforzar la idea de las Áreas de Salud como ámbito adecuado para la ejecución y coordinación de las políticas de Salud Pública en colaboración con los servicios asistenciales de atención primaria y especializada, en coordinación con la los servicios de salud municipales y la participación ciudadana en favor de la eliminación de las desigualdades de salud.

La libertad de elección en los discursos sobre sanidad seguirá avanzando, y nosotrxs seguiremos poniendo el foco en la capacidad de las personas para ejercer esas libertades, en los costes secundarios a priorizar el discurso de la libertad por encima de todo y en la necesidad de que los sistemas sanitarios públicos no sean clones de los sistemas regidos por el mercado.

Concluimos con un párrafo que escribimos en Médico Crítico al hablar de algo parecido hace unos años.

La libre elección de médico no responde al principio de mantenimiento de la funcionalidad del individuo, no parece que esté ligado a mejoras en la salud de la población, no tiene efectos sobre la protección frente a gastos catastróficos, no tenemos datos de que mejore la eficiencia del sistema -dado que los datos de la teórica competencia y mejora mediante la competitividad son castillos en el aire construidos mirándose en un espejo como el holandés, que ha incrementado su gasto sanitario y ha acabado desdibujando esa teórica competitividad- y en relación al objetivo de responder a las demandas de la población solemos observar que la población no hace el uso esperado del derecho a la libertad de elección. Ante ese panorama, tal vez sería más lógico habilitar espacios en los que la gente, ante supuestos concretos pudiera cambiar de médicx/enfermerx (espacios ya existentes en comunidades que no enarbolan la libertad de elección de médico como eje central del sistema –cosa que hacía la Comunidad de Madrid, tal cual-).