El retorno a la sanidad universal: las ventanas abiertas.

La portavoz del gobierno ha anunciado hoy que comenzarán los trámites legislativos para que el ataque a la universalidad del sistema sanitario (que ha producido notables aumentos de mortalidad en colectivos concretos) cometido por el gobierno del Partido Popular a través del Real Decreto 16/2012 quede enmendado, de modo que el sistema sanitario español recupere (o simplemente alcance) la universalidad en su cobertura.

Ahora bien, superado el debate sobre si queremos un sistema universal (debate superado socialmente y solo anclado por unos equilibrios de poder parlamentarios cuyas acciones no reflejaban lo que las encuestas sobre este tema dicen que opinaba la población española), ahora toca ver de qué manera va a construirse y si se va a aprovechar para abordar algunos aspectos de la cobertura sanitaria que son importantes a la hora de conformar un Sistema Nacional de Salud que sea universal en el derecho y también en el acceso al mismo. Ya se fue el Partido Popular, ya podemos abandonar la universalidad como mantra y podemos centrarnos en desarrollarla con sus complejidades y sus ansias de expansión.

 

¿Desaparecerá el concepto de «aseguramiento»?

Uno de los grandes cambios de calado producidos en el RD16/2012 y que suponía la base de la contrarreforma sanitaria impulsada por el Partido Popular fue el cambio de la asistencia sanitaria como un derecho más o menos inclusivo otorgado a las personas que residían en nuestro país (no era del todo así, pero se caminaba hacia ello) a ser un derecho regulado bajo la figura del «aseguramiento», y otorgado solo a las personas «aseguradas».

Este cambio no era solamente algo terminológico, sino que suponía la transición de los conceptos clásicamente utilizados en los sistemas sanitarios financiados por impuestos a otros conceptos típicos de los sistemas sanitarios financiados por cotizaciones sociales.

 

Es esperable (y deseable) que el nuevo Real Decreto que regule la cobertura sanitaria en nuestro país lo haga desterrando el concepto de aseguramiento y fortalezca la idea de un derecho a la asistencia sanitaria vinculado a la residencia en nuestro país, dado que la financiación de la sanidad no está ligada a la cotización a la seguridad social, sino a los impuestos tanto directos como indirectos.

 

¿Se recuperará la cobertura para las rentas altas no cotizantes?

Uno de los aspectos importantes del RD16/2012 que menos relevancia mediática tuvo fue la exclusión del derecho a aseguramiento sanitario a las personas con rentas anuales mayores de 100.000 euros que no fueran rentas del trabajo. Esta exclusión de estas rentas altas cuadraría a la perfección con lo que Martin McKee y David Stuckler definieron en su artículo «The assault on universalism» al describir como para destruir la universalidad de los servicios públicos es preciso hacer sentir a las clases altas que no reciben servicios (exclusión del aseguramiento) a pesar de contribuir a su financiación (vía impuestos en el caso de esas rentas no cotizantes).

Un sistema sanitario universal no ha de ser un sistema sanitario para pobres, sino un sistema que llegue a toda la población y ponga especial énfasis en aquellas personas y colectivos que más problemas tienen para acceder y que más asistencia precisan. La universalidad no puede romperse por arriba en la escala social porque eso supondrá, a la larga, su desmontaje por abajo.

 

¿Volverán a tener derecho a asistencia sanitaria -sin trámites extraordinarios- las personas de nacionalidad española migrados al extranjero más de 90 días?

Otro de los grupos excluidos de la asistencia sanitaria -no por el RD16/2012, sino en la Ley de Presupuestos Generales del Estado de 2014– fueron las personas desempleadas que salieran al extranjero durante más de 90 días, de modo que no solamente les negaba la asistencia al regresar a nuestro país, sino que automáticamente se cargaba la posibilidad que pudieran tener de gozar de asistencia en el extranjero (hasta encontrar trabajo) por no poder gozar del principio de reciprocidad dentro del marco europeo.

La inclusión de estas personas y la derogación de este supuesto es un ejemplo de que para lograr la universalidad no basta con derogar los aspectos relacionados con la cobertura modificados por el RD16/2012, sino que hay que construir uno horizonte legislativo más amplio que logre desmntar las barreras a la asistencia sanitaria tejidas en diferentes leyes en los últimos años.

 

¿Qué ocurrirá con la asistencia sanitaria de funcionarixs, jueces y militares -MUFACE, MUGEJU e ISFAS-? ¿Seguirá manteniéndose la asistencia sanitaria diferenciada?

En la actualidad hay algunos grupos de personas que tienen la capacidad de elegir si quieren recibir la asistencia sanitaria pagada con fondos públicos a través de un proveedor sanitario público o de uno privado. Estos grupos, pertenecientes a los regímenes de MUFACE, MUGEJU e ISFAS, han tenido un especial blindaje presupuestario en los últimos años en los que el presupuesto sanitario público menguaba año tras año hasta la insostenibilidad financiera.

La universalidad no es solamente el derecho a acceder al sistema sanitario, sino también tiene un componente más fino que habla del acceso a qué prestaciones y en qué regímenes de aportación del usuario se hace.

Los copagos de pensionistas -mayores en el régimen MUFACE, por ejemplo-, el acceso a prestaciones de óptica u ortoprótesis y algunas prestaciones especiales no son iguales en un régimen o en otro.

El mantenimiento de la diferenciación entre la población general y estos regímenes especiales solo se basa en la incapacidad política para acometer una reforma que puede ser fundamental para la sostenibilidad a largo plazo del sistema (poder tener a toda la población aportando a -y beneficiándose de- un mismo sistema) pero que le podría poner enfrente a un colectivo importante de funcionarios. Esta sensación de agravio desde la mirada de lxs funcionarixs al desmontarse el modelo MUFACE es el resultado de años enarbolando la libertad de elección como bien sumo en sanidad (poder elegir entre la pública y la privada, entre un médico u otro, entre…) y considerando que la situación de lxs funcionarixs con esa libertad de elección era un «privilegio» o una «prestación» diferencial que habían ganado y consolidado desde hace años; es preciso que vayamos desmontando ese discurso porque la libertad de elección de proveedor no ha demostrado mejorar los resultados en salud de la población ni de los individuos en ningún sistema sanitario (por más publirreportajes que se hagan en la prensa especializada), de modo que por el sistema y por las personas de los regímenes de MUFACE, MUGEJU, ISFAS lo mejor que podría pasar es su inclusión dentro del sistema sanitario público, para que de verdad fuera universal y equitativo.

 

¿Se mostrará la intención de blindar el derecho a la asistencia sanitaria en la Constitución Española?

El problema de plantear la derogación del RD16/2012 como un regreso al pasado es que ya hemos visto que ese pasado era vulnerable y desmontable; en la campaña electoral previa a las elecciones anteriores se planteó por parte de diferentes partidos la inclusión del derecho a la asistencia sanitaria dentro de la Constitución Española.

En la actualidad, el derecho a la protección de la salud consignado en dicha constitución es poco ambicioso y, sobre todo, poco operativo, habiéndose desarrollado la conceptualización del derecho a la salud muchísimo en las últimas décadas. Sería interesante ver qué posibilidades habría de lograr que la cobertura sanitaria universal y una mirada inclusiva del derecho a la salud tuvieran reflejo en la Constitución Española.

 

¿Comenzaremos el camino de la cobertura sanitaria universal a la cobertura universal en salud?

Probablemente uno de los mayores retos de futuro en el ámbito de la universalidad en salud sea el de transitar de los logros en materia de cobertura sanitaria universal a la lucha por avances en la cobertura universal en salud; es decir, ya no nos basta con que todo el mundo tenga acceso a la sanidad, sino que dentro de un marco salubrista de determinantes sociales de salud (o incluso de determinación social de la salud) frenar la universalidad en la asistencia sanitaria es poner una tirita que no acude a las causas.

Es preciso plantear que la universalización de las garantías de suministros energéticos también son acciones por la cobertura universal en salud, así como las garantías de vivienda digna o las conceptualizaciones más inclusivas del llamado derecho a la ciudad.

 

¿Y todo esto en el Real Decreto que se publicará próximamente?

Obviamente no. Lo urgente es recuperar la cobertura sanitaria para las personas a las que se expulsó del sistema. Así mismo, sí que sería deseable observar en dicho Real Decreto alguna medida que ayudara a disminuir la brecha entre el derecho y el hecho (aka «acceso»), es decir, cómo monitorizar y evaluar que la nueva situación de universalidad se va a convertir en real.

La manera en la que se haga todo esto abrirá las puertas para que podamos seguir avanzando de una manera más o menos fácil por las líneas que hemos comentado en este texto.