Colectivo Silesia

Atención Primaria en Madrid: que parezca un accidente.

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha sacado un borrador de propuesta de reforma organizativa (aquí enlazado) “para adecuar la atención sanitaria a la distribución de la demanda asistencial”.

Tras leerlo y ver el posible calado de algunas de sus propuestas no puedo evitar compartir aquí algunas reflexiones y opiniones sobre el documento (algunas de ellas coinciden con cosas que se están pudiendo leer en prensa).

1. El documento comienza diciendo que “La accesibilidad es una característica inherente de la atención primaria“, pero la accesibilidad sin la longitudinalidad (otra de las características fundamentales de la atención primaria junto con la polivalencia), no sirve de nada y nos aboca a tener una atención primaria que parezca un servicio de comida rápida.

2. Hay que tener claro que no se pueden organizar de forma efectiva unos recursos profesionales que son insuficientes. El documento insiste en muchas ocasiones que el aumento de recursos no es una opción; la Comunidad Autónoma con menos %PIB como gasto sanitario y la segunda en euros por habitante no puede repetir de manera continua y machacona que un aumento de recursos no sería eficiente ni viable. Lo inviable (porque no cumple el principio de suficiencia presupuestaria) es seguir como estamos.

3. Se presentan unas gráficas de evolución horaria de la demanda lo único que muestran es que hay más afluencia de gente cuando hay más huecos para citarse; en la asistencia sanitaria, en general, la demanda se regula a partir de la oferta, de modo que es actuando sobre la segunda, dentro de un margen, como se modificará la primera, y no al revés. Ignorar esto es ignorar uno de los principios más básicos de la política sanitaria (y es alarmante que un gobierno autonómico no sepa esto).

4. Si tenemos conocimiento del número medio de consultas cerradas por día y categoría profesional, la dotación de las plantillas de atención primaria debería fijarse como poco teniendo en cuenta ese porcentaje medio y sumándose a las necesidades estructurales estándar. Decir que no es eficiente ni sostenible sin dar ningún argumento para ello no parece muy justificado.

5. Decir que la configuración actual de las agendas permite absorber la demanda es irreal y muestra escaso conocimiento de la realidad; que en 2018 no estemos manejando (ni pilotando) iniciativas de agenda inteligente es bochornoso; no tiene sentido que se otorgue el mismo número de minutos de citación para un paciente que acude por un trámite burocrático que para una persona mayor polimedicada o una con problemas de idioma; introducir cambios que tengan en cuenta estos condicionantes sería eficiente y, sobre todo, mejoraría la calidad (real y percibida) de la asistencia dada.

6. El documento muestra qué porcentaje de centros de salud tienen turnos deslizantes o acabalgados según las direcciones asistenciales a las que pertenecen; estos datos muestran algo que no se comenta en el documento: el deslizamiento o acabalgamiento tiene un componente de género y edad muy llamativo; mientras en la dirección asistencial centro apenas llega al 50% (profesionales más mayores), en la dirección asistencial sur es casi la totalidad (profesionales más jóvenes, pertenecientes a unas generaciones, además, más feminizadas). Esto nos muestra que aquí estamos hablando de conciliación, no solo de accesiblidad, y esto hace más complejo el asunto.

7. El documento dice “También observamos que más del 80% de la demanda es atendida en las franjas horarias que van de 8:30 a 13:00 horas en el turno de mañana y de 15:00 a 19:30 horas en el turno de tarde“. Exactamente en las franjas donde se dan citas, como decíamos anteriormente. El razonamiento del documento no tiene sentido; la oferta modula la demanda, de modo que si ampliáramos el horario de citación hasta las 20.30 probablemente veríamos un comportamiento similar al de la franja de 15.00 a 19.30.

8. No se dedica una palabra a la mayor externalidad negativa de este nuevo modelo organizativo que parece vislumbrarse con claridad: la negación a una parte de los pacientes (trabajadores con horarios complicados) de la posibilidad de tener un médicx/enfermerx de familia con asistencia longitudinal, pasando a formar parte de un “pool” de profesionales; además, habría que ver cómo influiría esto en el uso (al que luego alguno llamará “abuso” a pesar de incitarlo con medidas organizativas) de los servicios de Urgencias hospitalarios.

 

En resumen, me parece un documento peligroso, del que destacaría los siguientes tres aspectos:

I) Supedita el funcionamiento y la organización de la Atención Primaria a la accesibilidad, olvidando el resto de valores fundamentales de la misma y que son las que justifican que sea el eje sobre el que ha de sustentarse el sistema sanitario.

II) Creo que es una patada hacia delante para huir de una situación que puede suponer un conflicto en la gestión de profesionales: el choque entre el valor “conciliación familiar-profesional” y el valor “derecho a asistencia sanitaria en un horario amplio”. Dibujar que este conflicto solo se puede solucionar acortando los tiempos de acceso de la población a las consultas de sus médicxs y enfermerxs de atención primaria es plantear un falso dilema. Hay otras opciones pero se está intentando la más “low cost”, aunque sepamos que en sanidad lo “low cost” no es eficiente sino cutre.

III) Si perdemos la longitudinalidad para algunos pacientes lo perdemos todo; en este caso especialmente puede afectar a pacientes con jornadas intensas de trabajo y poca capacidad de ausentarse en el trabajo para ir a consulta en el centro de salud. Toda necesidad importante de asistencia que el proveedor público deja de prestar alguien la ocupará, y ya estamos viendo cómo los proveedores privados están empezando a venderse bajo los principios de accesibilidad y adaptación a los horarios del usuario. Sin caer en la barra libre horaria y en ceder a todo concepto de demanda, es necesario no acortar el papel de la atención primaria, porque además sabemos que su debilitamiento repercutirá negativamente en el resto de los niveles del sistema.

Los grandes cambios en el sistema sanitario pocas veces llegan en forma de leyes rimbombantes (como el RD 16/2012 o la Ley General de Sanidad); casi siempre son las formas de funcionamiento y las modificaciones de las estructuras las que acaban dando cobijo a unas dinámicas de trabajo más o menos beneficiosas para la salud de la población. Esta propuesta de modificación puede ser una de ellas.

5 comments

  • Maria Elena Almaraz Garzón

    Me parecen interesantes tus reflexiones pero no veo que aportes ninguna solución para una situación insostenible.
    Mantener una atención primaria de calidad y a la carta hasta las 9 de la noche como venimos haciendo desde hace muchos años, necesita unos recursos de profesionales de los que no disponemos. Los que vamos aguantando la sitación somos cada vez menos, estamos en unas condiciones laborales cada vez más precarias, sin suplentes y con agendas cada vez más sobrecargadas. Si a eso sumas un turno hasta las 9 de la noche, que no te permite ni dar las buenas noches a tus hijos cuando llegas a casa, lo que me extraña es que sigamos ahí.
    Es muy bonito eso de la accesibilidad y la longitudinalidad, pero la realidad es que son muy pocos los pacientes que van al médico a las 7 o las 8 de la tarde porque su trabajo no le permite ir a otra hora, la mayoría van a esa hora como podrían ir a otra, igual que pasamos por delante de carrefour y entramos a comprar a las 2 de la madrugada por que está abierto.
    De hecho en la mayoría de las Comunidades Autónomas el CS cierra a las 5 de la tarde y por eso, seguro que los pacientes no están más enfermas ni peor atendidos y os puedo asegurar que los trabajadores están mucho más contentos y pueden conciliar mucho mejor.
    Desde mi punto de vista este borrador es cobarde, lo que habría que hacer es cerrar los centros de salud como muy tarde a las 18 horas. Los problemas médicos habituales pueden resolverse perfectamente hasta esa hora y para las urgencias ya están los hospitales

  • Antonia

    No saben ya que hacer para destruir y privatizar la Sanidad Publica.Mas de lo mismo,ya les va quedando poco puesto que ya esta totalmente deteriorada y en vez de arreglarlo siguen destruyendo todo,poquito a poco hasta el caos

  • José Mª Molero

    “Hay otras opciones pero se está intentando la más “low cost”, aunque sepamos que en sanidad lo “low cost” no es eficiente sino cutre”, Podéis mencionar alguna factible que no sea única y exclusivamente la de aumentar recursos. LA realidad, aunque nos pese es la que plantea Elena Almaraz. Esa realidad también atenta contra la accesibilidad y la longitudinalidad. Con un agravante, profesionales cansados y trabajando en condiciones inadecuadas, aumenta el riesgo de adoptar decisiones que puede suponer un riesgo para el paciente. Tenemos asistencia sanitaria garantizada en el CS hasta las 21 horas, pero, ¿es esa la calidad de asistencia que queremos tener hasta las 2 horas?. Los valores de la AP y de la medicina de familia también se deterioran en condiciones de trabajo pésimas, no solo por “limitar la accesibilidad”. Confundimos accesibilidad e inmediatez. Si mis pacientes me quieren ven en el día, me ven, aunque mi demora para citas no urgentes es de 2-3 días, soy 100% accesible. ¿Se puede justificar por razones de morbilidad la hipertrofia de consultas que la población en AP y en mayor nivel de frecuentación de la Unión Europea ?. ¿Alguien se ha esforzado por educar a la población en el uso adecuado y racional de los recurso sanitarios?
    Por favor esas propuestas, nos ayudarían mucho

    • colectivosilesia

      Estamos preparando un documento al respecto.

      De todos modos no hay más que pensar un poquito fuera de la caja; por ejemplo, propuestas de conciliación como la creación de CIAS sin asignación “en propiedad” ni “salida a OPE” que se otorgaran en comisión de servicio por motivo de cuidado de menores de 12 años o familiares dependientes (coste cero). Permitir la autogestión en los centros a nivel de horario sin poner trabas continuas desde las Direcciones Asistenciales a la innovación en horarios (agendas rígidas con números cerrados de huecos). Plantear que, como se hace en muchas CCAA, todos los propietarios de mañana tengan que deslizar obligatoriamente alguna(s) tarde(s) de modo que se liberen huecos para que las personas de la tarde puedan deslizar en mayor cuantía a la mañana. Sobre todo, romper el 50/50 de distribución de turnos que no tiene sentido, trasladando plazas de tarde a la mañana y todas las de nueva creación. Además, ¿qué conciliación es salir a las 18.30? Esta propuesta es flojísima, de segunda mano (adaptación a la carrera de lo pensado para pediatría) y además técnicamente muy deficiente (el análisis de la demanda en función de los tramos horarios sonrojaría a cualquier estudiante); veo lógico defender innovaciones (de verdad, no esto) como los centros de transición, por ejemplo, pero esto es un quiero-y-no-puedo para ganar tiempo hasta mayo-2019.

      Dices “confundimos accesibilidad e inmediatez” y en la siguiente frase confundes accesibilidad e inmediatez. WTF? De eso ya hemos hablado en el siguiente post también; totalmente en contra de la inmediatez y a favor del factor tiempo como corrector natural en muchas circunstancias, ahora bien, cada uno parte del análisis de sus realidades y sabe que a una semana vista los únicos huecos ocupados de mi consulta son de 18.30 a 19.15… y no creo que sea por gusto.

      Y por otro lado, no, me niego a jugar en el marco de “no hay más recursos”, porque sí los hay, solo que en esta comunidad se ha renunciado a ellos. La comunidad con menor gasto como %PIB y la segunda con menor gasto por habitante; que pareciera que eso es un evento meteorológico y no lo es en absoluto.

      Pero lo dicho, estamos en ello (en lo del documento propositivo).

      Un saludo, José María.

      Javi.

      • JOSE MARIA MOLERO

        Perfecto Javier, en serio que nos ayudaría
        Alguna de las medidas que indicas ya se han propuestos propuestas y nos encontramos con el muro de la Administración que viene a su vez construido por es reducción presupuestaria de la CAM que comentar y también con la oposición de la población. Población a la que no se le ha informado adecuadamente de la situación de los recursos´. Tampoco se invierte en formar en el uso adecuado y responsable de los servicios sanitarios
        El acuerdo de turnos deslizantes ha dado cierta flexibilidad a la organización interna y en algunos centros se ha llegado la satisdación plena de profesionales y población. , pero tiene 2 grandes limitaciones, necesita el 70% de consenso entre los profesionales y garantizar 50% de las plantilla de cada turnos. El nuevo acuerdo que no te convence bien a dar una vuelta de tuerca (hacia a izquierda) para mejorar esa flexibilidad. Los que ahora no pueden deslizar, si quieren y existe espacio disponible (en un futuro se debería ampliar infraestructuras), pueden beneficiarse de un turno bisagra (11:30-18:30) con el compromiso de cubrir de forma roturaría la banda horaria de 18:30 a 21 horas. Quizás no sea brillante, pero no pasa nada por pilar la experiencia y evaluar resultado en profesionales y población.
        Claro que hay que ir avanzando hacia so que dices, turnos 4:1 y 3:2 para todos. Pero estos turno disminuye la oferta de tarde a partir de las 14 horas. Hay que informar a la población y hacerles partícipes de que es una medida para preservar la calidad de al AP ante la falta de profesionales que se va a agravar en los próximo 10 años
        Desde hace 5 años suelo estimar las necesidades de recursos en Madrid solo atendiendo a la RATIO/PROFESIONAL reconocidas en el SIAP. Actualmente el plan de choque son 600 MF, 150 PED, 1000 ENF, 250 TCAE, 550 personal Administración y celadores. Siempre el muro del dinero. Lógicamente como vamos a tener dinero con ese % de PIB que destinamos.
        Aclaración “Dices “confundimos accesibilidad e inmediatez” y en la siguiente frase confundes accesibilidad e inmediatez” (error ortográfico)
        Un abrazo
        JMª

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