Lo quirúrgico como metáfora de salud pública.

por Javier Padilla

En marzo la culpa era de China, en abril del 8M, en mayo se pedían test masivos y se engalanaban balcones con banderas de España y las palabras «TEST MASIVOS YA», en junio cuidado con los niños, que son supercontagiadores, en julio la culpa es de los temporeros que nos contagian su falta de derechos humanos, en agosto todo sería perfecto si se hicieran PCR en Barajas, en septiembre los colegios van a ser un matadero y en octubre… en octubre estemos tranquilos, porque lo que toca es tomar medidas quirúrgicas.

A la espera de un calendario de 2021 que nos alumbre con los nuevos lemas del año que viene, y sabiendo que noviembre va a pegar fuerte con un lema patrocinado por El Corte Inglés,»salvar la navidad» ,toca detenerse en el último gran éxito de la cultura pop-político-pandémica, las medidas quirúrgicas.

Lo quirúrgico como lo individual.

Ante la falta de imaginarios populares en el ámbito de la salud pública que sirvieran para atraer el debate sobre las medidas para afrontar una epidemia al polo de la individualidad y la «libertad», ha sido necesario tomar prestado lo quirúrgico al ámbito de la clínica, poniendo cierta distancia con los imaginarios colectivos y comunitarios que amenazaban con copar la totalidad del marco de acción en la pandemia.

Se alude al confinamiento quirúrgico o a las medidas quirúrgicas como una forma de señalar que no se van a tomar medidas poblacionales, sino que se ajustará a las necesidades de cada grupo. Sin embargo, este intento de atomización de la respuesta choca frontalmente con el desdén por la búsqueda real de una individualización de la misma: la vigilancia epidemiológica. No hay medida más quirúrgica que la que logra que solo se limite la actividad de los casos confirmados y sus contactos, esto es, el famoso rastreo. Mientras lo quirúrgico como forma de acción en salud pública cobraba auge, las diferentes CCAA eran incapaces, en su mayoría y con excepciones, de desarrollar sistemas potentes de salud pública con equipos de vigilancia capaces de hacer que se aislara todo el mundo que debía pero nadie más que quien debía.

El problema de tratar de darle a cada barrio su respuesta diferencial es que se genera un cuerpo ingente de medidas de salud pública, rápidamente cambiantes y que, a lomos de la idea de poder adaptar la acción al cambio instantáneo de la situación, genera excesiva complejidad en los mensajes y, probablemente, entre en conflicto con la necesidad de transmitir firmeza y calma desde lo institucional. El ideal de «una política de salud pública para cada persona» choca frontalmente con la idea radical de la salud pública, y es un ideal al que oponerse de forma frontal, por inefectivo y, sobre todo, por inequitativo, recordando en cierto modo a la apariencia de neutralidad e individualización que se atribuye a los algoritmos, cuando luego siguen siendo instrumentos sesgados por la mano (y la cultura) que los produce.

Lo quirúrgico como lo técnico.

Una de las formas más frecuentemente utilizadas en estas semanas para descalificar las medidas que toman los adversarios políticos (o, simplemente, quien elige otras medidas) no es su justificación en base a los valores que defiende o las dimensiones que prioriza, sino la falta de evidencia científica que la sustente. En esto podemos estar de acuerdo pero solo un ratito.

Una parte muy importante de las medidas que se han probado, se están probando y se probarán no tienen evidencia científica que las sustente… ni la tendrán, porque la situación actual exige de medidas que no se han probado con anterioridad y, de haberse hecho, no han tenido en cuenta la necesidad de una evaluación que echara luz sobre su efectividad. Por ello, en este caso, tal vez no deberíamos tanto hacer alusión a la falta de evidencia a favor de una medida sino a la falta de evidencia contraria a la misma. Por ejemplo, hace unas semanas, Madrid impulsó unos confinamientos selectivos que mucho se parecían a los confinamientos dinámicos de Chile, que habían parecían haber mostrado no ser efectivos, además de sacar a la luz múltiples conflictos en materia de equidad en salud (breve cuña para recomendar que leáis esto que se acaba de publicar sobre equidad en salud y COVID-19). Por otro lado, cuando los primeros países de Centroamérica comenzaron a implantar el «toque de queda» para limitar la movilidad nocturna y frenar las cadenas de transmisión del COVID-19, puede ser que la evidencia disponible de la utilidad de esta medida para el patrón de contagio del COVID-19 no estuviera suficientemente probada, de modo que sería más aceptable.

Es decir, en un entorno de limitado conocimiento sobre el tema, escasez de evidencia a favor de la mayoría de las medidas que se plantean, gran dificultad para extrapolar la evidencia de unos contextos a otros y gran presión social para tomar medidas, muchas, rápido y cada vez más restrictivas, deberíamos desarrollar los mecanismos para protegernos, al menos, de lo que NO se debe hacer.

Lo quirúrgico evoca, ante todo, acción (siempre acción, nunca inacción, que diría Bad Bunny); aunque la cirugía también tenga mucho de esperar, conservar y dejar ver por dónde van los acontecimientos, la utilización de quirúrgico como adjetivo a las medidas tomadas para el control de la pandemia intenta hacer ver que se está haciendo algo. Si lo quirúrgico evoca el hacer, deberíamos construir un imaginario alternativo que pusiera en el centro lo que no-hacer; lo inquirúrgico. Cerrar los parques, prohibir paseos al aire libre, asimilar interiores y exteriores en bares y actividades culturales, no priorizar las residencias de personas dependientes en la protección, limitar la movilidad sin apenas limitar las actividades, renunciar a dotar correctamente a los servicios de salud pública, decretar medidas de confinamiento domiciliario sin asegurar que la gente pueda -materialmente- cumplirlo, no considerar los cuidados de las personas dependientes como un eje en torno al cual han de girar el resto de medidas, plantear horizontes imposibles a corto plazo («salvar la Navidad») …

Necesitamos un abordaje que, teniendo claro lo que no hay que hacer, explore lo que sí hacer poniendo un pie en la evidencia disponible y el otro pie en la preservación de la salud y la equidad en la distribución de costes y beneficios.

Lo quirúrgico y las causas.

Las personas de los barrios de menor renta no se contagian más porque lleven peor la mascarilla, sino por una suma de vulnerabilidades diferenciales en la cadena de susceptibilidad-exposición-contagio-recuperación que hunde sus raíces en la estructura de las sociedades y no en las prácticas atomizadas de los individuos. Ante eso, la cirugía no parece la metáfora que mejor pueda ayudarnos a describir la manera en la que la sociedad ha de afrontar el problema.

Sin duda, es necesario refinar la respuesta de la política sanitaria en relación a la pandemia, abandonando las medidas de alto impacto sobre las vidas de las personas de forma generalizada, y tratando de ajustarlas en tiempo y delimitación geográfica en lo posible; sin embargo, hay que ser conscientes de que la situación actual no permite limitar de forma drástica la vida normal de una parte de la población mientras el resto sigue con su vida normal. Dicho de otra forma, no podemos operar a la sociedad a corazón abierto administrando solamente anestésico local, de la misma forma que no tiene mucho sentido extirpar metástasis sin ton ni son sin siquiera mirar dónde está el tumor primario.