Colectivo Silesia

La vacuna como paso.

por Javier Padilla

Yo me vacunaré. Cuando me toque, que será pronto, previsiblemente, me vacunaré. Y lo haré con la firme creencia de que tenemos que apretar mucho más en diferentes ámbitos para mejorar muchos aspectos tanto de la vacuna como de la vacunación (que son dos cosas distintas aunque pocas veces se enfatice esta separación).

En este texto intento plantear algunos ámbitos de debate que me parecen importantes a la hora de plantearnos la vacunación, tanto desde el yo como desde un nosotros un poquito más amplio.

Lo primero: el marco salvador.

Probablemente el mayor generador de dudas sea plantear que no hay alternativa. La imposibilidad de pensar una salida a la situación actual que no fuera una vacuna (que no fuera la primera vacuna) ha supuesto la pérdida de la posibilidad de hacer pedagogía de la ciencia, entendiendo esta como un proceso de mejora en los fallos sucesivos y pedagogía de la política como una herramienta de los cuidados colectivos. En este contexto, miramos como aquello-que-pudo-ser un discurso en el que la vacuna sea una herramienta más para cuidarnos entre todos y cuidar a las personas más vulnerables, y abrazamos como única opción el discurso apisonadora-like que plantea que la vacuna nos devolverá a la normalidad (la buena, la de antes, no esa que se reconfigura por Real Decreto).

El marco de la salvación vacunal nos aboca a la sensación de que si algo fuera mal se ocultaría, es un marco contrario a la confianza institucional (de las instituciones públicas y de la ciencia como institución contemporánea) y, además, es un marco débil, estrecho y simplón, donde el eslogan (vaya hacia donde vaya) se desenvuelve con gran naturalidad.

Además, este marco nos señala otra mirada de la que huir: la de la responsabilización individual. La vacuna pasa de ser un elemento de mejora colectiva a ser un recurso, un instrumento, un elemento de bienestar individual. De la misma manera que las políticas de salud pública no pueden apelar a la responsabilidad individual sin señalar previamente la responsabilidad institucional, las políticas de vacunación no pueden enunciarse desde el yo sin mirar previamente al nosotros.

Por último, junto al marco de la salvación y al de la responsabilidad individual, nos pasa por encima el del poder tecnocientífico omnipotente, que suele ocultar aspectos como los esfuerzos públicos de la investigación, las grandes injusticias en materia de distribución global del recurso en cuestión (la vacuna), la privatización del conocimiento público para beneficio de quienes se apresuran a señalar que ese debate ahora-no-toca o la generación de bolsas de población a las que la vacuna tal vez no llegue (¿qué pasará con quienes no tienen acceso normalizado al sistema sanitario?). Mirar a la vacuna de forma crítica no es solamente interpretar con rigor los datos de los ensayos clínicos, es, sobre todo, saber dar un paso a un lado para intentar plantear que mucho de lo planteado como solución-sin-alternativa no es tal.

Lo que sabemos.

La existencia de una mirada crítica debe servirnos, también, para analizar con rigor los datos de eficacia existente y poder señalar que lo que tenemos es mucho mejor que lo que esperábamos.

La vacuna (me centro en la de BioNTech-Pfizer, aunque de momento pocas de las afirmaciones sobre esta excluirían a la de Moderna) disminuye el número de casos totales. Además, los datos nos pueden hacer sentir optimistas sobre su capacidad para disminuir los casos graves (los que suponen un ingreso), pero para esto, mejor mirar el siguiente punto.

En materia de seguridad, sabemos que la vacuna no se asocia con eventos adversos importantes de forma frecuente, así como, en el corto plazo, tampoco de forma razonablemente infrecuente. Como comenté en relación con la vacuna del VPH hace unos años, es importante conocer qué aspectos de seguridad podemos conocer con certeza en cada momento de la investigación y uso de una vacuna, para no perpetuar discursos imposibles en momentos en los que aún no se ha podido adquirir cierto conocimiento.

Sabemos, pues, que es una vacuna eficaz para disminuir los casos totales y razonablemente segura, presentando efectos adversos frecuentes leves y asimilables a otras vacunas.

Lo que ignoramos (recordando que la ausencia de evidencia no es la evidencia de ausencia).

Los estudios tienen la potencia que tienen, y no están diseñados para mostrar una disminución en el número de episodios graves o de muertes. Pero además de eso, tal vez no deban estar diseñados para ello. Los ensayos clínicos se han realizado en un contexto muy concreto que hay que señalar: las medidas de restricción (denominadas “medidas no farmacológicas”) consistente en una mezcla más o menos errática de distanciamiento social e higiene respiratoria; esto supone una disminución de la capacidad de los ensayos clínicos para encontrar efectos sobre los eventos menos frecuentes (hospitalizaciones y fallecimientos), al hacerlos -afortunadamente- más infrecuentes. Por lo tanto, tenemos estudios que han mostrado una disminución de los casos totales pero no de los episodios graves o las muertes. ¿Debe esto suponer una enmienda a la totalidad de las políticas de vacunación? ¿Hemos de esperar hasta que tengamos datos duros sobre estas variables? ¿Podemos usar los datos existentes para afirmar algo sobre el efecto de las vacunas que tenemos sobre dichos resultados?

Recientemente, un artículo de Science, planteaba dos preguntas relevantes que deberíamos hacernos: I) si una vacuna demuestra ser segura y eficaz en un ensayo controlado con placebo, ¿deberían los investigadores continuar con ese ensayo según lo previsto? y II) ¿Deben los investigadores continuar estudiando las otras vacunas en ensayos clínicos controlados con placebo?

Los autores de dicho artículo defienden una separación entre la ética de la investigación y la ética clínica (y la relación médico-paciente), afirmando la necesidad de mantener los estudios según lo planeado para obtener datos más sólidos. Sin embargo, a lo comentado por estos autores habría que añadir otro aspecto por el que también pasan aunque de forma menos central en dicho artículo: ¿la necesidad de más datos ha de suponer el freno al comienzo de la vacunación?

En un contexto de alto impacto a nivel global y alternativa no bien delimitada (¿mantenimiento de medidas de distanciamiento físico, disminución de la actividad económica e higiene respiratoria? ¿fracaso estilo-sueco de lograr la inmunidad de rebaño por la vía de la infección natural?), la existencia de datos de efectividad solventes aunque incompletos y un perfil de seguridad favorable en el periodo de seguimiento parece justificar que se abogue por actuar en estéreo: comenzar la vacunación enfatizando los grupos de mayor riesgo mientras se siguen recolectando datos que fortalezcan lo conocido no solo en el perfil de seguridad sino también en materia de efectividad a corto, medio y largo plazo en los diferentes niveles de gravedad de la enfermedad.

Hay otro aspecto clave sobre el cual sabemos bastante poco de momento: la capacidad de la vacuna para eliminar la condición de “contagiador”, es decir, para frenar la transmisión. En esto reside el potencial carácter de la vacuna como generadora de protección de grupo (aka inmunidad de rebaño), pero es algo que I) aún no sabemos y II) no sabremos de golpe de un día para otro, sino que iremos teniendo información acumulada que irá arrojando luz al respecto.

Lo que no nos dejan ver.

La comunicación de datos sobre la eficacia vacunal como si fuera una puja al mejor postor fue una imagen lamentable que los directivos de las diferentes compañías farmacéuticas nos mostraron hace unos meses y que ha tenido un correlato institucional en forma de documentos de consentimiento informado que de escuetos y medio-verdadistas que son parecen escritos por los mismos que daban las ruedas de prensa a mediados de otoño anunciando la venida de la efectividad vacunal creciente.

La infantilización de la población no parece una estrategia recomendable para una vacuna que genera dudas en una parte de la población; dudas que, además, son en gran parte fácilmente resolubles. Dudas sobre la rapidez de su desarrollo, sobre la novedad de las tecnologías utilizadas, sobre cuándo sabremos datos sólidos sobre efectividad en hospitalizaciones,… Dudas que tal vez habría que abordar de forma específica y no solo con mensajes tranquilizadores. La tranquilidad y la convicción en la vacunación vendrá de la mano de diferentes factores, ninguno de los cuales serán mensajes de calma. Informadores clave, discusión en abierto de dudas frecuentes (la web de la FDA responde con bastante claridad a muchas dudas sobre las vacunas frente al COVID), vías abiertas de contacto para recoger las dudas de la población, segmentación de las estrategias por edad y grupo social, adecuación cultural de la comunicación para llegar a todo el mundo… Todo menos decir “tranquilos, todo está muy bien probado”, porque eso solo convence a quien ya estaba convencido.

No hablamos de ti.

Yo me vacuno, pero cuando me vacuno no solo yo me vacuno. La manera de enfocar los posibles beneficios de la vacunación está siendo atroz en lo comunicativo y estrecha en la amplitud de su mirada. Las vacunas son un bien social y sus beneficios exceden, especialmente en una enfermedad con gran impacto en el funcionamiento de la sociedad y en la vida de grupos de población clínica y socialmente vulnerables, de forma importante los que se pueden derivar de su enunciación individual.

La vacuna (y la vacunación) es un elemento más de una respuesta cuidadora a la pandemia de COVID-19. Un elemento más que debe reforzar las medidas relacionadas con el mantenimiento de la capacidad de la gente para cuidarse (políticas de renta, empleo, educación,…) y que ha de incidir en su diseño en la protección de quienes más impacto han notado de esta pandemia (personas mayores en centros sociosanitarios, personas mayores en situación de inmovilización domiciliaria,…). Hacer que los cuidados habituales y normalizados de las personas vulnerables sean más sencillos y accesibles es uno de los resultados principales que debemos exigirle a una vacuna.

La duda como tránsito, no como trinchera.

Cuando comenzamos a tener datos sobre las vacunas y su llegada empezó a ser algo más que un deseo lejano, diversos estudios señalaron un porcentaje importante de población reticente a esa hipotética vacuna. Esa reticencia, probablemente, se planteaba como una negación a extender un cheque en blanco a las instituciones para vacunar con lo que fuera y a toda costa.

Efectividad, seguridad, corto plazo, largo plazo, casos graves, leves, rapidez… muchas palabras se agolpaban para plantear una serie de dudas que tal vez ocupaban a una parte no desdeñable de la población.

Las dudas ahora no son las mismas que las dudas de hace dos meses, ni siquiera que las de hace una semana. Eso no quiere decir que no haya dudas, sino que la duda es un lugar de tránsito, de realización de preguntas, de puesta en común, de búsqueda de respuestas. Las dudas van a ir apareciendo en todos los meses que nos quedan de pandemia, y en los de después. Pero no puede ser una trinchera desde la cual oponerse a todo. La reticencia es una opción válida (y según cuál sea la información existente, incluso deseable), pero su defensa como identidad y no como duda legítima es, en materia de salud pública, cuanto menos criticable.

Termino como comienzo. Yo me vacunaré, con la convicción de que al vacunarme contribuyo a que tengamos otra herramienta más para hacer frente a la pandemia de COVID-19, y con la de que hemos de seguir planteándonos dudas y enfatizando en muchos otros elementos que nos hagan mejorar la salud (la relacionada con el COVID-19 y la que no lo está) de quienes más lo necesitan. Con mirada larga, paso corto y compañía abundante y cercana.

Como bonus final, dejo enlazado un artículo muy recomendable sobre las vacunas, en general, publicado en Nature, y que creo que sirve para resolver algunas de esas dudas que, al menos yo, hemos podido tener en estos meses.

3 comments

  • Muy buen artículo, a mi juicio, con sobrados argumentos a favor de una postura que hoy por hoy beneficia al conjunto de la población. La frase “La duda como tránsito, no como trinchera” me parece magnífica. Refleja a la perfección la postura de quienes, profesionales sanitarios o no, se oponen con fuerza a todo aquello que contradice sus creencias previas. Olvidan otra gran frase: “la ausencia de evidencia no es la evidencia de ausencia”. Gracias por el artículo.

  • J. Gota

    Me ha encantado el artículo, y coincido con el comentario anterior en atesorar esa propuesta en concreto (la duda como tránsito…).

    Me ha ayudado a transitar y resolver dudas relativas a algunas lagunas de conocimiento sobre eficacia y, tras darle unas vueltas, me parece adecuado el planteamiento de comenzar a vacunar sin esperar a llenar esas lagunas, porque lo contrario puede suponer abandonar a su suerte a mucha gente vulnerable cuando ya tenemos información sobre eficacia.

    La duda que me queda es relativa a la seguridad a largo plazo (ya asumo que a corto plazo, el riesgo/beneficio es favorable). Soy psiquiatra y esto se me sale del campo, pero me asalta la pregunta, con una mediana de dos meses de seguimiento ¿no sería posible un efecto adverso grave, relativamente frecuente pero que aparezca a más largo plazo o en un subgrupo no suficientemente estudiado, o alguna interacción, y que pudiera por tanto dar un riesgo/beneficio no favorable? Es una duda que no he visto explicarse en ningún medio ni ninguna red (por supuesto en nada mainstream, pero tampoco en contextos más críticos y pausados), quizá porque tenga una respuesta muy obvia que se me escapa.
    Una entrevista a Els Torreele en El País apuntaba a este riesgo https://elpais.com/ciencia/2020-12-10/no-minemos-la-confianza-en-la-vacunacion-por-precipitarnos.html

    Soy consciente de que es una situación casi universal cuando se aprueba un fármaco para su uso: escaso conocimiento de su seguridad en lo que rebasa efectos adversos comunes y a corto plazo. Pero precisamente por eso, desde la posición crítica, se suele señalar que lo prudente es no lanzarse a utilizar ese fármaco hasta no tener más información, y también que la regulación farmacéutica podría mejorarse en este aspecto (Peter Gotszche dice que debería exigirse ensayos más largos y más multitudinarios para la aprobación).

    ¿Hasta qué punto tenemos certidumbre de que esta prudencia sería contraproducente? ¿Es tan improbable la aparición de una reacción adversa del tipo de la que me refiero?

    Sólo he encontrado esta respuesta somera, en un artículo en NEJM, pero tampoco me acaba de despejar la duda. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2031373)
    “Desde una perspectiva de seguridad, una mediana de seguimiento de 2 meses (lo que significa que al menos la mitad de los receptores de la vacuna en los ensayos clínicos tienen al menos 2 meses de seguimiento) después de completar el régimen de vacunación completo permitirá identificar los posibles eventos adversos no fueron evidentes en el período inmediatamente posterior a la vacunación y también proporcionarán una mayor confianza en su ausencia, si no se observa ninguna. Los eventos adversos considerados plausiblemente relacionados con la vacunación generalmente comienzan dentro de las 6 semanas posteriores a la recepción de la vacuna. 3 Dos meses de seguimiento proporcionarán tiempo para que se observen y evalúen posibles eventos adversos mediados por el sistema inmunitario que comenzaron dentro de este período de 6 semanas. En particular, para respaldar la licencia de una vacuna, la FDA generalmente requiere al menos 6 meses de seguimiento de seguridad para eventos adversos graves y otros eventos adversos asistidos médicamente en un número suficiente de vacunados. Dado que algunas vacunas que se están evaluando para prevenir el Covid-19 se basan en tecnologías no utilizadas anteriormente en vacunas autorizadas, se podrían argumentar a favor de un seguimiento de seguridad más prolongado para respaldar una EUA. Un período de seguimiento medio de al menos 2 meses después de la dosis final de la vacuna está justificado, sin embargo, por la amplia experiencia histórica con eventos adversos después de la vacunación, la necesidad de una vacuna para hacer frente a la pandemia actual”.

    Si alguien por aquí pudiera arrojarme algo de luz para transitar esta duda, lo agradecería mucho.

    En cualquier caso, gracias por el artículo. De lo mejor que he leído sobre el tema.

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