¿Y si mañana desapareciera la Atención Primaria?

por Javier Padilla

Tras décadas de discursos político-gestores en los que se encumbra a la Atención Primaria como el centro en torno al que todo gira, salo cuando se trata de presupuestar y de organizar, que entonces lo que era centro se convierte en periferia, tal vez sea el momento de pensar en cómo sería (o cómo será) nuestro sistema sanitario sin atención primaria.

 

La bibliografía sobre sistemas de salud nos dice que:

1. Los sistemas centrados en Atención Primaria obtienen mejores resultados en salud a un coste más bajo; y decimos esto con indicadores duros como es la mortalidad prematura (mucho mejor indicador que la esperanza de vida, indicador tantas veces mal utilizado)
2. Los sistemas centrados en Atención Primaria suelen estar incluidos en modelos de coberturas más amplias y cercanas a la universalidad.
3. Los sistemas centrados en Atención Primaria son más seguros para los pacientes, disminuyendo el daño relacionado con la asistencia sanitaria (aka iatrogenia).
4. Los sistemas con Atención Primaria potente (y esa potencia se define en torno a sus valores principales, no en torno a su capacidad de imitación del entorno hospitalario) es un gran regulador del resto del sistema, como muestra que en aquellos lugares con Atención Primaria fuerte el control de la demanda en los servicios de urgencias de los hospitales sea más viable y sencillo.
5. Los sistemas centrados en Atención Primaria se fundamentan en valores como la longitudinalidad, la polivalencia y la accesibilidad, que a su vez se han asociado con resultados positivos en salud.

Con independencia de eso, existen dinámicas sociales y de práctica clínica (dentro del constructo médico-industrial) que nos dicen que:

1. Existe un ciclo de innovación que se ve incentivado por la producción ilimitada de novedades diagnósticas (tanto de aparatos como de subcategorías diagnósticas) y terapéuticas, de forma relativamente independiente de su valor terapéutico añadido y que hacen que los intereses por la entrada en el mercado y por el control del gasto se centren allá donde esas innovaciones son utilizadas: los hospitales y las unidades hiperespecializadas.
2. Existe una intolerancia creciente a la incertidumbre (a ambos lados de la mesa dentro del contacto médicx-paciente) de tal modo que su gestión no es vista como un activo social, sino que es su eliminación (o la ilusión de eliminación de la incertidumbre) el objetivo a perseguir.
3. La sanidad ya no se centra en la enfermedad, sino en el malestar; sin embargo, las respuestas clínicas que se ofrecen desde los modelos de gestión de la sanidad siguen siendo respuestas a la enfermedad. En esta descoordinación entre demandas y ofertas, el exceso de demanda no satisfecha por el abordaje de los malestares como enfermedades recirculan a lo largo y ancho del sistema generando insatisfacción a pacientes y a profesionales. [sobre esto tendrían mucho que decir las personas que participarán esta semana en el Congreso de Activos en Salud de Granada y las que participarán -os animamos a ello- en el Summer Course on Public Health Assets en Alicante]
4. De la misma manera, el papel de las consultas ya no es solo el de otorgar la etiqueta de “paciente”, sino que desde éstas se abre la puerta al acceso a múltiples prestaciones sociales, a las que solo se puede acceder por dos vías: la del trabajo y la de la enfermedad (no relacionadas con la fundamental: la necesidad).

En ese entorno, lo natural no es que la Atención Primaria se desarrolle por el mero influjo del pasar del tiempo, sino que es necesario contrapesar unas dinámicas que han de ser viradas y performadas para que no dicten el caminar del sistema sanitario.

 

¿Qué escenarios podrían darse si desapareciera la Atención Primaria -y con ello nos referimos a un nivel asistencial generalista que provea de asistencia clínica y de base comunitaria cerca de la población y con un equipo* multidisciplinar de carácter igualmente generalista? ¿Cómo se estructuraría el sistema sanitario si faltara el punto de escape de sus ineficiencias? ¿Sería necesario otorgar a alguna figura el rol de coordinador o recopilador de la vida patológica de cada paciente o esa función ya no existe y simplemente sería sustituida por algún ente que hiciera la función de regulador de la demanda -copago, por ejemplo-?

 

Planteamos 3 que esperamos desarrollar en algunos otros textos más temprano que tarde:

 

1. La mutualización de la asistencia sanitaria.

La falta de un nivel asistencial como el de Atención Primaria podría llevar a la absorción por el resto de la población de un sistema similar al que presenta el funcionariado en nuestro país, teniendo una sanidad financiada con fondos públicos pero prestada a través de diferentes proveedores privados. En el esquema que mostramos a continuación podría suponer un desplazamiento hacia la izquierda, ligando el aseguramiento a la contratación de un seguro individual/familiar obligatorio, de modo que se podría fortalecer la relación entre empleo y aseguramiento.

Sería una especie de transición a modelos tipo Seguridad Social, con accesos más inmediatos a la asistencia subespecializada y con la necesidad de establecer reguladores a este acceso que sirvan de selección, como serían los copagos farmacéuticos, cupos de asistencia a consulta o similares.

2. La deificación de la alta resolución.

Dentro de los valores sociales que comentábamos con anterioridad, la inmediatez y la demanda de resolutividad es uno de los valores que debería ser más fácil de satisfacer con una Atención Primaria fuerte. Si ésta desapareciera, ese rol de la alta resolución podría ser uno de los aspectos más fácilmente sustituibles, a coste de perder capacidad de longitudinalidad y seguimiento de los pacientes.

Andalucía tiene gran experiencia en esta centralidad de la alta resolución (con sus famosos Centros Hospitalarios de Alta Resolución que son, como escuchamos una vez decir a un director médico de uno de estos centros «hospitales de atención primaria» (sic, LOL, y demás monosílabos)). Siguiendo la máxima de la aseguradora norteamericana Kaiser Permanente de acercar la asistencia más especializada al nivel más cercano posible de la población, este tipo de modelos buscan descender territorialmente la asistencia subespecializada tanto como sea técnica y casuísticamente posible, con el problema de que si esto supone alejar a la Atención Primaria de su cercanía con el territorio, se puede acabar poniendo en peligro el modelo en su conjunto.

 

3. Eliminar la Atención Primaria para tener Atención Primaria.

Algo decía recientemente Rafa Cofiño en algún sitio (post, tweet, charla,…) parecido a que la reforma que necesitaba la Atención Primaria se llamaba Atención Primaria. Tal vez la única forma de que tener una Atención Primaria unida sea renombrarla y destruir la que tenemos, al menos en muchos de sus aspectos: en la función de secretariado del sistema, en la estratificación clínica de los pacientes que obvia cualquier tipo de componente socioeconómico o comunitario, en la centralidad de los contratos de gestión y la indicadorología sin sentido,…

 

Tal vez la única forma de tener Atención Primaria sea que desaparezca la Atención Primaria.

 

[imprescindible este boletín 7SETmanal celebrando su número 100 con artículos fundamentales sobre Atención Primaria]

(*) sabemos que los denominados equipos de Atención Primaria funcionan en muchos sitios como co-working de Atención Primaria que reproducen desigualdades en diferentes ejes (médicOs-médicAs, mayores-jóvenes, conplaza-sinplaza, demañana-detarde,…), aún así no desistimos en la idea, especialmente porque hay lugares donde sí se funciona así.