Listas de espera: ¡Que esperen los pobres!

por Javier Padilla

 

Las listas de espera suelen ser uno de los temas sanitarios que más pasiones levantan, tanto para la población como para profesionales, gestores y políticxs; las discusiones se suelen mover en dos niveles paralelos, que rara vez se cruzan:

• Por un lado existe un abordaje puramente político en el que se reclama que la existencia de listas de espera es una decisión ideológica vinculada al empeoramiento de los servicios de salud y al uso de la espera como mecanismo de racionamiento de la asistencia sanitaria, pudiendo ser no solo paliadas sino eliminadas de existir voluntad política para su resolución (voluntad política significa dinero).
• Por otro lado, hay un discurso puramente tecnificado que dice que las listas de espera son una característica inherente a nuestro sistema sanitario, que no son modificables y que son el peaje que tenemos que pagar por tener cobertura casi-universal y por no tener que pagar en el punto de asistencia.

 

¿Son las listas de espera una característica o un problema?

 

Decía Natxo Oleaga, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, que cuando un aspecto está presente de forma permanente no es un problema sino una característica. Es cierto que las listas de espera son el mecanismo de modulación de la asistencia sanitaria en los sistemas sanitarios tipo Sistema Nacional de Salud (financiados con impuestos), y que son una característica intrínseca de estos, pero eso no quiere decir que esas listas tengan que ser de duración creciente, inequitativas, opacas (además de estar tremendamente maquilladas, especialmente con la cercanía de los periodos electorales) y servir para el trasvase continuo de fondos públicos a la sanidad privada. Una muestra de la mayor importancia de las listas de espera en los sistemas sanitarios tipo Sistema Nacional de Salud es que la OCDE, en su informe anual «Health at a glance» escoge una lista de países mayoritariamente con Sistema Nacional de Salud para ejemplificar la problemática de las listas de espera en estos.

 

Dentro de los países con problemas en las listas de espera nos encontramos en la parte media-alta de la tabla, con amplio margen de mejora, más allá de esgrimir que «son una característica del sistema».

 

Esto la privada te lo afina.

 

Hace unos meses IDIS (Instituto para el Desarrollo y la Innovación en Sanidad, aka «los-de-la-privada») hizo una propuesta al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, así como a las Consejerias Autonómicas de Salud: nos dais 1.500 millones de euros y acabamos con las listas de espera en sanidad antes del verano.

 

¿Y luego? Pues luego esperamos a que se vuelvan a crear nuevas listas de espera y volvemos a negociar. El modelo de negocio parece bastante sencillo. La propuesta era golosa, un pago único a cambio de un vaciado de listas de espera un año antes de las elecciones autonómicas; sin embargo existían algunas pegas a esta propuesta: I) era un parche que no solucionaba el problema de las listas de espera, II) suponía un trasvase de fondos públicos a la sanidad privada que difícilmente puede ser defendido sin dar la sensación de que es la privada la que está al mando de la sanidad pública, III) dejar en manos de otros la gestión de tus problemas también es dejar en manos de otros el control de calidad, la correcta realización de revisiones, etc.

 

Más allá de todo eso hay un motivo por el cual recurrir de forma sistemática a derivar pacientes a la privada para aligerar las listas de espera es una mala idea, y es que no se pueden arreglar problemas estructurales con medidas coyunturales. Todos los sistemas autonómicos de salud derivan pacientes a la sanidad privada para la realización de pruebas diagnósticas (esto tiene problemas específicos, especialmente en las pruebas de seguimiento) y de intervenciones quirúrgicas, y todos reinciden año tras año para derivar una demanda que no es coyuntural, sino que forma parte de las necesidades (o de la demanda, lo de la «necesidad» es algo más complejo) estructurales del sistema sanitario. De este modo, el dinero invertido en dar salida a la lista de espera por esta vía no se está invirtiendo en dotar al sistema sanitario público de la estructura necesaria (personal, infraestructura y mecanismos de auditoría de esas listas) para que en años posteriores no sea preciso recurrir a la sanidad privada para que esas listas de espera no sean aún más interminables. En resumen, el coste de oportunidad de derivar las listas de espera a la sanidad privada es no poder mejorar las estructuras que deberían dar respuesta a esas listas de espera, ayudando a que se perpetúen (e incrementen) en el futuro.

 

¿Si son los pobres quienes esperan también lo consideramos un problema?

 

Ya llegamos al tema para el cual hemos escrito todo el tostón anterior: las listas de espera son un mecanismo de estratificación social de la asistencia sanitaria. Y esto también ocurre en un sistema sanitario público sin pago en el punto de asistencia. Y punto.

 

Miremos primero la bibliografía existente y luego intentaremos buscar el camino causal que une la triada clase social – sistema sanitario público – tiempos de espera.

 

Existen muchos estudios al respecto de la relación entre renta, nivel educativo, clase social (como quiera que la midamos) y tiempos de espera en las listas de espera; algunos de ellos los mencionó Rafa Cofiño en su post de referencia «Las causas de las causas de las listas de espera«

 

Y a continuación vamos a complementar ese listado con más bibliografía:

• Laudicella. Soc Sci Med. 2012: (Reino Unido) Las personas en el quintil con mayor nivel educativo esperaron un 9% menos que las personas del segundo quintil y un 14% menos que las de los quintiles tres, cuatro y cinco. Las personas de los dos quintiles con menor renta esperaron un 7% más que las personas del quintil de mayor renta. No se observó que las diferencias en la severidad de las patologías explicara el gradiente social en los tiempos de espera.
• Petrelli. BMC Health Serv Res. 2012: La mediana de los tiempos de espera fue mayor para las personas de menor nivel educativo que para las de mayor nivel educativo en todos los procedimientos seleccionados. Las diferencias fueron particularmente grandes en la endarterectomía y la prótesis de cadera.Para todos los procedimientos estudiados se observó un gradiente inverso entre los tiempos de espera y el nivel educativo; la probabilidad de que le fuera indicada una cirugía fue menor en los grupos con nivel educativo bajo-meio que en los de nivel educativo alto (tras ajustar por otras variables).
• Abasolo. Eur J Health Econ. 2014: (España) Encontraron que los individuos con bajo nivel educativo y bajo nivel de renta esperaban significativamente más que sus controles de niveles mayores.
• Monstad. Health Econ. 2014: Las mujeres con mayor nivel educativo (instrucción por encima de la escolarización obligatoria), experimentaron menores tiempos de espera que las mujeres de menor nivel educativo. En los hombres, se observó una fuerte significación estadística de modo que los hombres de renta más alta experimentaron menores tiempos de espera.
• Landi. Health Policy. 2018: Los individuos con menor educación y menos recursos económicos tienen mayor riesgo de experimentar esperas excesivas para pruebas diagnósticas y visitas especiales. En el caso de la cirugía electiva las desigualdades socioeconómicas están presentes pero son menores.

 

 

Es decir, la evidencia publicada parece bastante consistente para afirmar que las listas de espera no son solo un efecto colateral de los sistemas sanitarios públicos financiados con impuestos y que no usan los copagos como modo de limitar la asistencia, sino que además actúan como un verdadero estratificador social en el acceso a la asistencia sanitaria.

 

¿Y esto por qué es? La respuesta obvia es la de que las personas con mayor renta se van a la privada, pero en estos estudios estamos hablando de gente que no coge la salida de irse a la privada pagándoselo por su cuenta, sino de cómo los sistemas sanitarios seleccionan preferentemente a las personas de mayor nivel educativo y de renta para darles un acceso preferente a las prestaciones diagnósticas y de tratamiento.

 

Comprender por qué puede suceder esto puede hacer que sepamos diseñar los servicios de salud para que no sean amplificadores de la desigualdad social sino para que puedan tratar de reducirla (o al menos nos puede servir para poder identificar qué acciones de las que se proponen a nivelpolítico y de mesogestión pueden amplificar dichas desigualdades). Hay mucha literatura tratando de comprender el por qué de este fenómeno, muchas de las hipótesis están recogidas en un texto de Brammli Greenberg llamado «Inequalities in waiting times by socioeconomic statys – a possible causal mechanism«; más allá de lo ahí escrito, vamos a tratar de esbozar algunas de las causas que pueden hacer que en nuestro sistema sanitario las personas de clase social más baja sufran más las listas de espera por el motivo de ser de clase social más baja (y no por otros factores que nos puedan confundir):

 

• El uso del sistema: el sistema sanitario tiene un modo de funcionamiento que hay que conocer; las personas de mayor nivel educativo suelen tener más recursos para manejar los recursos y registros necesarios para beneficiarse de dichos modos de funcionamiento; un ejemplo lo podemos ver en los lugares que operan bajo el modelo organizativo de Área Sanitaria Única con libertad de elección de centro sanitario; el conocimiento del funcionamiento de este sistema, el manejo de las tecnologías de la información y la comunicación y la capacidad de informarse sobre los tiempos de espera en los diferentes centros capacita a las personas de mayor nivel educativo para acceder de forma preferente a los servicios sanitarios, a la vez que supone un muro para sus conciudadanos de menor nivel educativo.
• La mirada preferente del clínico: está abundamentemente estudiado que los profesionales clínicos tienden a explorar más, historiar más, prestar más atención y derivar de forma más preferente a las personas de mayor nivel educativo que a las personas de nivel educativo más bajo (Verlinde. Int J Equity Health. 2012); esto hace que la entrada en la lista de espera se haga en condición de mayor preferencia -a igualdad de severidad- en las personas de nivel educativo más alto.
• El factor «que se pare el mundo»: pasar por un procedimiento quirúrgico puede suponer una cantidad elevada de costes (tangibles e intangibles) que no siempre son asumibles por todas las personas en el momento en el que son llamadas para pasar por una cirugía; la capacidad para detener la vida cuando uno es llamado también tiene un fuerte componente de clase social (y de género, claro está).
• El factor geográfico: en algunos lugares (y en algunos tipos de sistemas) puede existir una mayor dotación de recursos infraestructuras y profesionales en zonas donde se concentran personas de rentas y niveles educativos más altos; esto puede ocurrir, así mismo, al trazar la desigualdad urbano-rural de forma más clara.

 

De todos estos aspectos seguramente el primero, la capacidad para hacer un uso ventajoso del funcionamiento del sistema, sea el más determinante para explicar la generación de desigualdades en las listas de espera en los sistemas públicos de salud. Es fundamental que los análisis y las políticas sobre listas de espera se hagan estando atravesados por una mirada de determinantes sociales de salud que permita dejar de reproducir las desigualdades sociales.

 

PS: el otro día participé en una pieza de Hora25, en la cadena SER, sobre listas de espera; aquí podéis escucharla