El camino ¿defectuoso? hacia la sanidad universal.

Siempre que se habla de universalidad se hace referencia a la necesidad de llegar a un acuerdo sobre su significado para no caer en rellenar dicho término con significados diferentes (siempre es bueno recordar al ex-ministro de sanidad, Alfonso Alonso, diciendo que sanidad universal no podía querer decir que era para todo el universo). Al parecer, el Real Decreto que está preparando el Gobierno de España sobre universalidad de la asistencia sanitaria va a hacer que tengamos que volver a hablar sobre qué queremos decir cuando hablamos de universalidad.

Recientemente hemos podido leer el borrador de dicho Real Decreto que venía a dar respuesta a la que parecía la principal labor en materia sanitaria del nuevo gobierno: dar respuesta a la contrarreforma sanitaria emprendida por el Partido Popular con el Real Decreto 16/2012. A falta de leer la exposición de motivos y la redacción definitiva del Real Decreto, queremos hacer algunos comentarios que nos surgen tras la primera lectura del borrador.

 

Del derecho al aseguramiento.

Uno de los elementos más importantes que el RD 16/2012 introdujo en la ordenación de la cobertura sanitaria en nuestro país fue el rescate de la figura del «asegurado» y el rol central del «aseguramiento» como puerta de acceso a la cobertura sanitaria. De esa manera pasábamos de un sistema en el que la asistencia sanitaria era un derecho vinculado a condiciones de residencia (caminábamos hacia ello) o ciudadanía (según el momento histórico-reciente en el que nos encontráramos) a otro sistema en el que la asistencia sanitaria se derivaba de una condición de aseguramiento que se había de conquistar en virtud de unos requisitos.

Además, conceptualmente el término aseguramiento refuerza la idea de la asistencia sanitaria vinculada a un seguro, propia de los sistemas sanitarios tipo Seguridad Social, y se aleja del concepto de asistencia sanitaria como derecho propio de los sistemas sanitarios tipo Sistema Nacional de Salud (el nuestro).

En resumen, cuesta entender que una ley dirigida fortalecer un modelo de sanidad financiada por impuestos con cobertura universal y basada en el principio de solidaridad en su financiación y su provisión lo haga sobre las bases del concepto de aseguramiento.

 

El reforzamiento de las lógicas previas.

Abundando en lo dicho en el apartado anterior, es llamativo observar cómo el borrador del Real Decreto realiza modificaciones en el artículo 3 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, sin modificar su título: «De la condición de asegurado».

Si analizamos las reformas realizadas en esta ley (para quienes no la conozcan, una de las leyes fundamentales en la ordenación jurídica de nuestro sistema sanitario, y donde se especifica quién tiene derecho a asistencia sanitaria) podemos observar cómo tanto en su redacción original (2003) como en la primera modificación de este artículo (2011) el título del mismo era «Artículo 3. Titulares de los derechos», mientras que el RD 16/2012 lo modificó a «Artículo 3. De la condición de asegurado». Esto no se cambia en la propuesta realizada por el gobierno actual.

Otro ejemplo de lo dicho anteriormente, se abunda en la transición derecho –> aseguramiento emprendida por el gobierno del Partido Popular en el año 2012.

 

La invulnerabilidad de los regímenes mutualistas.

En el artículo que publicamos sobre los retos del nuevo gobierno ante la universalidad de la asistencia sanitaria (y de la cobertura en salud) nos hacíamos la siguiente pregunta:

¿Qué ocurrirá con la asistencia sanitaria de funcionarixs, jueces y militares -MUFACE, MUGEJU e ISFAS-? ¿Seguirá manteniéndose la asistencia sanitaria diferenciada?

Pues bien, la respuesta es sencilla:

«Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico.

Es decir, sigan circulando, que aquí no hay nada que ver.

 

La asistencia a inmigrantes indocumentados: ¿suficientes garantías?

Probablemente el punto más sustancioso del Real Decreto que prepara el gobierno sea la nueva redacción del artículo 3 ter, donde se especifica la cobertura de las personas migrantes en situación de irregularidad documental. Obviamente es un inmenso avance respecto a la legislación actualmente existente, pero existen dos aspectos que han de hacernos torcer el gesto.

Primero, tras especificar las condiciones de los inmigrantes indocumentados para tener asistencia se especifica lo siguiente:

«En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los menores españoles. Asimismo, las extranjeras embarazadas tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante el embarazo, el parto y el postparto»

Es decir, sin este párrafo la ley no puede garantizar que se vaya a atender a todas las personas que lo necesiten y que cumplan estas condiciones, motivo por el cual han de añadirlo. La inclusión de este párrafo en este artículo muestra que el Real Decreto no reúne las garantías necesarias para que no se vaya a dejar fuera a personas en situación de irregularidad documental que puedan precisar asistencia sanitaria. [disclaimer: este párrafo parece un intento de recuperar la formulación originaria del artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social e integrarla en esta ley… lo que pasa es que no sé si es un intento exitoso y si pega algo con la realidad y las aspiraciones en materia de derechos sanitarios de dos décadas después]

Por otro lado, gran parte de las reformas de la cobertura sanitaria que se han hecho en nuestro país (y en otros de la Unión Europea) en los últimos años encuentran su justificación en lo que explica el borrador del Real Decreto en el artículo 3 ter: la necesidad de los Estados miembros de la Unión Europea de acotar a qué personas van a dotar del derecho de «arrastrar» su derecho a asistencia sanitaria a otros países de la UE. Si este borrador de Real Decreto se convirtiera en ley, las personas españolas e inmigrantes documentadas podrían ir a otro país de la Unión Europea y tener allí derecho a asistencia sanitario de acuerdo a la legislación europea vigente, sin embargo una persona inmigrante en situación irregular no exportaría este derecho al irse del país. Más allá de que esto nos pueda parecer más o menos lógico, es preciso ser conscientes de que aquí se encuentra uno de los motivos detrás de muchos de los cambios de la legislación en materia de cobertura: en la exportación del derecho a asistencia sanitaria.

 

Las trabas después de las puertas abiertas.

Entre el derecho (entitlement) y el acceso (access) suele mediar un océano que hace cierto el refrán de «del dicho al hecho hay un buen trecho». Como comentamos en un artículo en MédicoCrítico hace unos años, no basta con otorgar un derecho para que éste se haga efectivo, siendo fundamental ver cómo se va a convertir en real dicho derecho.

En el borrador del Real Decreto se puede leer:

3. Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, fijarán el procedimiento para la solicitud y expedición del documento certificativo que acredite a los extranjeros para poder recibir la prestación asistencial a la que se refiere este artículo.

¿Puede ser esto una barrera en la obtención del derecho a asistencia sanitaria por parte de personas inmigrantes en situación irregular? Sí. Como hemos aprendido en otros derechos vinculados a la salud (interrupción voluntaria del embarazo como paradigma), los gobiernos autonómicos pueden suponer una traba en el acceso a prestaciones a las cuales se tiene derecho; en el caso de la asistencia a inmigrantes indocumentados se han visto en nuestro pasado reciente casos de barreras al acceso por parte de las entidades locales en la obtención del certificado de empadronamiento necesario (hace tiempo) para tener derecho a dicha asistencia.

 

Cerrando… un avance PERO.

El borrador del Real Decreto va a suponer un gran avance con respecto a lo que tenemos en la actualidad y que llevamos arrastrando desde el año 2012, mejora la asistencia a los inmigrantes en situación de irregularidad documental, aborda la desprotección en el extranjero de las personas de nacionalidad española que hubieran salido más de 3 meses, vuelve a incluir a las personas con rentas altas no derivadas del trabajo (también excluidas en el RD 16/2012),…

Sin embargo, parece que está lejos de dar respuesta a todos los problemas que planteó el RD 16/2012 y, sobre todo, lo hace sin abrir un futuro más sólido, más garantista y que camine hacia un concepto de universalidad diferente y más potente.

¿Cómo podría haberse hecho esto? Pues probablemente caminos habrá muchos, pero derogar los artículos relacionados con la cobertura sanitaria del Real Decreto 16/2012 y modificar el articulado original de la Ley 16/2003 (que dejaba la cobertura sanitaria a inmigrantes indocumentados a expensas del artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000, que establecía el empadronamiento como forma de obtención de cobertura para los inmigrantes indocumentados) de modo que el padrón no fuera una barrera en la obtención del derecho a asistencia.

Esperemos que haya notables cambios en el texto definitivo del Real Decreto. Sino, el avance será, pero será parcial.