La trampa de la accesibilidad

por Javier Padilla

La Atención Primaria tiene unos valores fundamentales entre los que se encuentran accesibilidad, continuidad (aka longitudinalidad), coordinación, atención entrada en la persona y orientación hacia la comunidad longitudinalidad (como bien enunció Barbara Starfield). Todos los valores son fácilmente corruptibles, pero hay uno cuya caricaturización es una clara tendencia en muchos servicios regionales de salud: la accesibilidad.

La creencia de que accesibilidad e inmediatez son sinónimos puede llevar al sistema sanitario a su extinción, muy especialmente a la Atención Primaria. La accesibilidad es un aspecto clave en la atención primaria pero no está relacionada con que la asistencia haya de ser en el menor tiempo posible desde que se genera la demanda de la misma, sino que se relaciona con una asistencia adecuada en tiempo, forma y coste, íntimamente vinculada con la longitudinalidad y que trata de enfatizar que la atención primaria se ha de prestar en entornos de cercanía donde las barreras al acceso son menores y, las que existen, salvables.

La accesibilidad que se creyó inmediatez.

Probablemente uno de los efectos más palpables de la entrada del gerencialismo (implantación de modelos de funcionamiento propios de la empresa privada) en la gestión de la atención primaria ha sido el encumbramiento de la accesibilidad convirtiendo los pasos que se van dando en su nombre en una deliveroozación de la asistencia sanitaria. Ayer se publicaba una noticia que señalaba que la Comunidad de Madrid iba a preparar una app con la que informar a la población del tiempo medio de espera acudiendo de urgencias a los centros de salud para que el paciente «pueda ir allí donde tenga la menor espera posible».

Esto, sumado al documento publicado recientemente donde la accesibilidad se encumbra como único bien argumentable (incluso cuando se está menoscabando), deja bien claro que en la Comunidad de Madrid se han abandonado por completo a la creencia de que la accesibilidad no es más que una palabra larga para decir aquí-y-ahora.

El énfasis en la accesbilidad entendidad como un aquí-y-ahora desviste de cualquier tipo de responsabilidad al usuario, que no tiene porqué saber cómo funciona el sistema, qué cuadros clínicos precisan de autocuidados o qué evoluciones son esperables entre una visita y la siguiente; además, esta caricaturización de la accesibilidad choca frontalmente con la continuidad en el cuidado haciendo que dé igual quién vea al paciente mientras le vea aquí-y-ahora (aunque no sea necesario).

La accesibilidad es cosustancial con la atención primaria; la inmediatez es, probablemente, una de sus mayores enemigas. No todos los problemas de salud tienen que ser atendidos aquí y ahora, de hecho ese encumbramiento de la «demora-cero» es la consecuencia directa de haber comprado de forma acrítica mantras del marketing que se reconfiguran cada cinco años para poder seguir viviendo de montar paneles, congresos, grupos de trabajo y mil y una movidas en torno a un cambio de paradigma que no es más que un cambio del color de la misma chaqueta de pana apolillada desde los años 80. Como bien señalaba Sergio Minué en su blog:

Aún así,lemas como el “ciudadano centro del sistema”, y la “adecuación a lasexpectativas del cliente” aunque sean falsas, han acabado por modular la formadel sistema sanitario.
Una desus manifestaciones más dañinas ha sido el de convertir la accesibilidad alsistema en el valor absoluto por encima de todos los demás: sea cual sea elmotivo de consulta, justificado o no, urgente o perfectamente demorable, elservicio sanitario debe responder de manera inmediata, rápida y veloz. Y asífue implantada en diferentes comunidades autónomas el oxímoron llamado DemoraCero, bajo cuya premisa no se tolera el más mínimo retraso cuando el ciudadanosoberano solicita algo.

Los riesgos del speed en la atención Primaria. Gerente Demediado.

En Madrid (y en muchos otros sitios) parecen tener claro que de todos los valores fundamentales de la Atención Primaria se quedan con uno, haciendo como si ignoraran que una sanidad con un 200% de accesibilidad y un 10% de longitudinalidad no es efectiva, segura ni eficiente, así como tampoco un nivel asistencial que funcione así puede ser denominado atención primaria.

¿Qué hacer para que solventar la trampa de la accesibilidad?

Del mismo modo que siempre se repite que las crisis de la democracia se solventan con más y mejor democracia, podríamos decir que las crisis de la atención primaria se solventan con más y mejor atención primaria. Si intentamos señalar qué soluciones podrían actuar potenciando cada uno de los valores fundamentales de la atención primaria de una forma un poco simplista pero esquemática podríamos listar algo parecido a esto:

• Longitudinalidad: probablemente sea el antídoto contra la accesibilidad-entendida-como-inmediatez. La generación de vínculos duraderos, estables y cuya duración se incentive desde las gerencias no solo ha demostrado ser lo más eficiente sino que es, probablemente, el valor de la atención primaria con más bibliografía respaldando su fortalecimiento por ser un notable reductor de la mortalidad.
  
• Atención centrada en la persona: las consecuencias negativas de los discursos «centrados en al paciente» se han convertido en barras libres horarias de accesibilidad concebida como inmediatez, desplazando a un lado la visión de la atención centrada en la persona que incluye la participación en salud y en la gestión de los dispositivos sanitarios. Centrarse en la persona y en la comunidad en la que vive pasa por darle un papel en la gestión y en manejo de los servicios sanitarios y hacer recaer sobre dicha persona responsabilidades sobre su uso (y no que la única vez que se habla de responsabilidades sea para arrojar el copago como arma culpabilizadora por mal uso).
  
• Orientación comunitaria: este valor de la atención primaria (más allá de la práctica clínica con visión comunitaria dentro de la consulta) solo se da en la actualidad en aquellos centros con implicación individual de profesionales concretos con especial motivación; no existe una estructura que facilite ni incentive que este sea un pilar de la atención primaria. Además, las ocurrencias de áreas únicas y encumbramientos de la libertad de elección que pretenden desdibujar la territorialización de la asistencia sanitaria actúan de forma directa creando la percepción de que la atención primaria puede funcionar despegada del territorio sobre el que opera (esto es igualmente sangranterespecto a la acción comunitaria de los dispositivos de salud mental, por cierto). Considerar la acción comunitaria de la atención primaria como una prioridad supone aminorar otras cargas asistenciales que pueden entrar en conflicto, pero es preciso que, por una vez, en caso de conflicto prevalezca la comunitaria.
  
• Coordinación: la implantación de modelos de integración vertical que pretendían coordinar a partir de la centralidad de la atención primaria pero mantenían todos sus organigramas de dirección en el hospital no han demostrado (oh, sorpresa) mejorar la provisión de la asistencia sanitaria ni, por descontado, fortalecer la atención primaria. Coordinación sí, pero desde el reconocimiento a la centralidad de la atención primaria no solo en los discursos y en los presupuestos (lo primero siempre presente, lo segundo siempre reclamado), sino también en las prácticas de funcionamiento cotidiano como bien reclamaban recientemente lxs compañerxs del FoCAP al pedir que se eliminara la posibilidad de derivación entre especialistas hospitalarios bypasseando al médicx de familia.
  
• Accesibilidad: universalizar derechos de asistencia, eliminar barreras (físicas, idiomáticas,…) al acceso o garantizar que nadie tendrá que renunciar a tratamientos (farmacológicos o no) por motivos económicos son maneras de caminar hacia mejoras de la asistencia que poco tienen que ver con la inmediatez. Eliminar del vocabulario gestor los objetivos de demora-cero y caminar hacia indicadores de demora razonables (48 horas para que te vea el médicx de familia, por ejemplo) y de adecuación en la demora (que se demore lo que se pueda demorar y no lo que no se pueda) sería un avance en la accesibilidad sin dañar cualquiera de los otros valores.

No sabemos si la deriva inmediatez-centrista tiene vuelta atrás, pero está claro que pondremos nuestro granito de arena para que tanto a nivel propositivo como movilizador no quede.